双侧子宫动脉栓塞治疗难治性胎盘植入作者：王翔等单位：南京医科大学附属医院 关键词：胎盘植入 栓塞术胎盘植入是产科较少见的并发症,近年来发病率呈上升趋势。一旦发生病情急而凶险,如处理不当可导致严重出血,子宫穿孔和继发感染,严重威胁产妇生命。目前妇产科医师对经保守治疗无效者,多主张立即切除子宫。我们将双侧子宫动脉栓塞术(UAE) 应用于我院2006 年8 月2007年2 月收治的6 例难治性胎盘植入,取得良好疗效,报道如下。 资料与方法 1.一般资料本组6 例,3 例剖宫产术;1 例术前B 超检查提示胎盘与子宫附着面无清晰的界线,接触面可见胎盘内部的腔隙,有异常的血流进入子宫肌层,后经术中证实;2例术中发现。3 例表现为生理产后胎盘不剥离,行人工剥离或钳刮清宫取出困难,宫腔凹凸不平,胎盘与宫壁紧密粘连,均经B 超检查诊断为胎盘植入。年龄平均(27.17 ±5.78)岁;妊娠3440 (37.05 ±2.37) 周。既往有人工流产史5 例,最少1 次,最多3 次,2 例有中期妊娠引产史。4 例距前次流产时间1 年内怀孕。5 例有妊娠并发症,其中中央性前置胎盘2 例,妊娠期糖尿病1 例,胎膜早破1 例,盆腔炎史1 例。产时及产后出血量1902000 ml ,平均(936.67 ±625.61)ml 。 2. 方法 (1) 双侧子宫动脉栓塞术前准备:栓塞前给予输液、输血、补充血容量和纠正休克治疗。合并产科DIC 的患者给予输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等,以纠正凝血功能障碍。剖宫产术中出血患者给予宫腔填塞纱布压迫止血,缝合子宫及腹部切口。 (2) 操作方法: 在数字减影血管造影(DSA) 下, 采用Seldinger 法行右侧股动脉穿刺,经右股动脉引入5F RUC 导管,经腹主动脉分叉进入左髂总动脉,选择性插管进入左侧髂总动脉,再超选择性插入左子宫动脉,造影证实后于此动脉灌注抗生素和氨甲喋呤(MTX) 50 c 后,经导管注入13mm*3 大小的新鲜明胶海绵颗粒及条栓塞出血动脉,经DSA造影证实栓塞成功无造影剂溢出后,将RUC 导管超选择插入右子宫动脉,同法处理右子宫动脉。经腹主动脉造影进一步证实无出血血管后取出导管、导管鞘,穿刺点压迫止血,局部加压包扎。 (3) 观察指标及术后处理: 止血时间:从栓塞结束到阴道流血停止时间。手术时间:从股动脉穿刺开始到手术结束拔管的时间。出血量:行UAE 手术后的出血量。观察双侧足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、色泽、触觉改变,有无臀部疼痛及下肢麻木乏力等症状,注意穿刺部位有无渗血和血肿形成。术毕经阴道取出宫腔纱布,均手术当日输液水化治疗,术后加用抗生素预防感染。患者在术后定期检查超声和血促绒毛膜性腺激素(β2hCG) 定量,术后7 d 行清宫术。观察难治性胎盘植入DSA 影像学表现。 结果 6 例采用双侧子宫动脉栓塞术止血成功,止血时间310 (6.1 ±3.6) min ,手术时间3050 (41.8 ±6.4) min ;术后17 d 仅有少许血性恶露,子宫按期复旧,随访28 个月,未再出现异常出血。2 例产妇哺乳;4 例产妇未哺乳月经已来潮,最短42 d ,最长60 d ,2 例行经≥2 次,月经周期正常。 3 例胎盘植入患者在术后7 d 成功清除宫内胎盘组织,刮出物20350 g ,病理证实为胎盘组织。血β-hCG在术后123 3d 恢复正常。患者出院前均B 超检查,提示:产后子宫,宫区内中低回声直径0.672.6 cm。难治性胎盘植入DSA 影像表现局部造影剂浓染、外溢,形状不规则。 6 例患者中有5 例体温37.838.8 ,持续17 d ,所有患者均未出现臀部疼痛、下肢乏力、麻木等症状。 讨论 1. 经子宫动脉介入治疗植入性胎盘的基础与特点子宫动脉可分螺旋动脉分布于胎盘母体面,是其主要供养动脉。栓塞子宫动脉,阻断胎盘的血供,能有效地治疗植入性胎盘。UAE 术前在子宫动脉内灌注MTX ,可使高浓度的化学药物直接进入靶血管,输入植入的胎盘组织内产生首过效应。首过提取及首过代谢能提高药物疗效,杀死滋养细胞,以明胶海绵条栓塞子宫动脉,阻断胎盘的血供来源,使胎盘组织局部暂时性保持较高浓度的MTX ,从而使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死,停止浸润性生长。血管栓塞后23 周即可被血液吸收,血管可再通,避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影响而产生的并发症。且可重复使用,增加了治疗的灵活性。 2.UAE 治疗植入性胎盘的应用价值难治性植入胎盘可发生致命性产后大出血,若活动性出血严重,无法止血时,或植入性胎盘面积大,无法剥离时,过去常用的方法是髂内动脉结扎术,该术式操作复杂而成功率低,据报道有效率仅为42 %,不能有效地控制出血,往往需行子宫切除。近年来研究发现,子宫不仅仅是一个生育器官,而且具有内分泌功能,分泌多种激素参与女性内分泌代谢,且卵巢50 %70 %的血供来源于子宫动脉卵巢支,切除子宫势必影响卵巢的内分泌功能,改变卵巢排卵和其他激素的活性,术后近期可发生卵泡期延长和黄体功能不全,34 %的妇女在术后2 年内出现卵巢早衰和围绝经期症状,而且重度围绝经期症状的发生率明显高于正常人群。同时子宫切除使患者丧失生育能力,这对年轻产妇或要保留生育能力的产妇造成巨大的生理和心理创伤。国内外己有用介入治疗胎盘植入成功的报道, 子宫动脉栓塞治疗产后出血的成功率可达96 %以上。UAE 是在X线下引导介入导管插入进子宫动脉进行造影、灌药、栓塞,因此,术中可清楚地看到病变部位及范围,实施针对治疗。本组病例选用新鲜明胶海绵条为栓塞剂,闭锁供应胎盘的子宫动脉,使植入胎盘的血供受阻,加之药物作用而获得肯定的临床效果。经随访6 例患者产褥期未再出血,33 天后血β2hCG全部正常,4 例产妇未哺乳月经已来潮,月经周期正常。与子宫动脉结扎及髂内动脉结扎比较,有更大的可靠性。优点在于保留子宫、创伤小、恢复快。对患者以后的生活质量有着重要意义。 3.UAE 治疗植入性胎盘的不良反应与并发症的防治最常见的并发症是双侧子宫动脉栓塞术后坏死物质吸收而引起的吸收热。一般并发症如碘过敏、穿刺部位出血、血肿、感染、血管壁损伤致血栓形成,只要仔细操作大部分可以避免。UAE 治疗时由于栓塞了子宫的主要供血动脉,有利于止血治疗;但也因局部血液循环的障碍,使细菌得以进一步繁殖,加之产褥期,产妇身体虚弱,机体抵抗力低下,极易受病原菌的入侵而发生感染。我们在动脉插管到位后,推注广谱高效抗生素以预防产后感染起到了良好效果。本组6 例,4例仅发热1 天,未处理。余无不适。UAE 同时动脉灌注MTX 化疗药栓塞,手术当日给水化输液治疗,无一例产妇出现药物的副反应。申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。