呼吸系统【症状总结】1、咳嗽：发作性干咳咳嗽变异型哮喘 长年咳嗽，冬季加重慢性支气管炎2、咳痰：铁锈色痰肺炎链球菌感染（大叶性肺炎） 大量黄脓痰肺脓肿或支扩 砖红棕色胶冻样痰肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰肺水肿 脓痰有恶臭厌氧菌感染:吸入性肺脓肿3、咯血：痰中经常带血是肺结核、支扩、肺癌的常见症状4、呼吸困难： 反复发作性呼气性呼吸困难支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难急性左心衰 慢性进行性气促慢阻肺 急性气促伴胸痛气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞一、慢性支气管炎及阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病【注意】呼吸系统疾病要掌握一个轴心：慢性支气管炎慢性阻塞性肺疾病肺动脉高压慢性肺源性心脏病。（一）、慢性支气管炎1、病因：尚未完全明确【注意】引起慢性支气管肺炎最常见的病因吸烟2、症状特点： 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰 【注意】咳嗽、咳痰反复发作时间一定要记住：每年发作至少3个月，持续2年以上。3、诊断首选检查肺功能检查4、诊断标准：1）典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断2）病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断5、分型：1）单纯型：咳嗽、咳痰2）喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘），喘息型支气管炎要掌握。6、治疗：注意一点慢支炎急性发作首选治疗是：控制感染（二）阻塞性肺气肿【注意】肺气肿判断指标：1、桶状胸2、叩诊过清音、肝浊音界下降3、X线：肺透明度增加4、RV/TLC40%（RV为残气量，TLC为肺总量）如果在慢性支气管炎题干中，出现以上任何一条，均提示慢支炎合并了肺气肿。（三）慢性阻塞性肺疾病(COPD) 1、特点：气流受限不完全可逆，呈进行性发展 【注意】支气管哮喘：气流受限完全可逆2、最常见的病因：慢性支气管炎3、早期病理特点：闭合容积增大、肺动态顺应性降低（一大一低）4、诊断首选检查：肺功能检查5、诊断标准：FEV1/FVC70%FEV1占预计值% 80%（一定要记住）6、并发症：最常见的是呼吸衰竭注意自发性气胸 (题干中COPD患者，一旦出现突发胸痛，叩诊鼓音等，考虑COPD并发自发性气胸)7、治疗：注意长期家庭氧疗的指征：APaO255mmHg或SaO288%，伴或不伴高碳酸血症 BPaO25560mmHg，伴肺动脉高压、心力衰竭水肿 CPaO25560mmHg，伴红细胞增多症（血细胞比容0.55） 【注意】COPD急性加重时，若有低氧血症者，应予以低流量吸氧。 （四）慢性肺源性心脏病1、最常见的原因：慢性阻塞性肺疾病，其次是支气管哮喘2、机制：肺血管阻力增加，肺动脉高压形成（注意：缺氧是肺动脉高压形成的最重要的因素）3、肺、心功能代偿期的特征：1）P2A2 2）剑突下心脏搏动增强4、肺、心功能失代偿期的特征：呼吸衰竭+右心衰竭5、检查：X线肺动脉高压征 心电图肺型P波6、治疗：（急性加重期） 首选控制感染； 改善呼吸功能，纠正缺氧（低流量吸氧）； 如以上治疗无效，可适当利尿，再无效可适当强心（注意：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类的药物耐受性很低，强心药的剂量宜小）7、并发症：1）酸碱失衡及电解质紊乱：一般为呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒（具体根据题干数据来判断） 2）心律失常：最常见房性期前收缩及阵发性室上性心动过速。 （五）支气管哮喘1、本质特点或病理基础：气道慢性炎症2、气流特点：可逆性气流受限3、症状特点：1）反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽2）常在夜间和(或)清晨发作、加剧3）可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人4）咳嗽变应性哮喘患者可无喘息，以发作性咳嗽为唯一症状。（多与接触过敏原有关）4、诊断：上述症状+满肺哮鸣音（呼气相为主）；临表不典型者：支气管舒张试验阳性或支气管激活试验阳性5、哮喘急性发作时病情严重程度分级（主要根据脉率、氧分压来判断）症状特点轻度中度重度脉率（次/分）100100120120氧分压（mmHg）正常6060【注意】只要出现：不能讲话；嗜睡、意识模糊；哮鸣音减弱、甚至消失；脉率不规则等，均属于危重。6、鉴别：1）鉴别支气管哮喘与心源性哮喘首选药物氨茶碱（忌用肾上腺素或吗啡） 2）只能用于心源性哮喘，不能用于支气管哮喘的药物是吗啡 7、酸碱失衡特点：1）哮喘发作早期：可有PaO2降低，由于过度通气PaCO2常降低，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。 2）重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2明显降低，PaCO2升高，pH值降低，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒8、治疗： 1）最有效的药物是：糖皮质激素 2）主要用于预防支气管哮喘的药物是：色甘酸钠 3）支气管哮喘发作时，最常用（或首选）药物：2受体激动剂 4）副作用最小的：布地耐德 急性发作期治疗（记住核心要点） 轻度：每日定时吸入糖皮质激素+间断吸入2受体激动剂 中度：加大糖皮质激素吸入剂量+规则吸入2受体激动剂重度至危重度：静滴糖皮质激素+静滴氨茶碱或沙丁胺醇（或持续吸入2受体激动剂）；注意维持水电解质平衡；如病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。 （六）肺血栓栓塞症（PTE）1、症状特征：胸痛、呼吸困难、咯血肺梗塞三联症 深静脉血栓形成的临床表现2、栓子主要来源于：下肢深静脉血栓形成3、诊断：危险因素（DVT的表现）+肺梗塞三联症（任一个）1）确诊金标准：肺动脉造影（有创较少用） 2）最常用：CT肺动脉造影（是目前最常用的PTE确诊手段） 3）重要诊断方法：肺通气/血流灌注扫描（若选项中没有前两项，就选此检查）4、其他特点：1）可有血浆D-二聚体升高（敏感性高而特异性差） 2）心电图:V1-V4导联T波倒置 3）听诊P2亢进；三尖瓣收缩期杂音 （七）肺炎总论 1、按解剖分类：1）大叶性肺炎：如肺炎链球菌肺炎 2）小叶性肺炎：如支气管肺炎 3）间质性肺炎：如单纯病毒性肺炎2、按发病场所：1）社区获得性肺炎：病原体多为革兰阳性杆菌；最常见的致病菌肺炎链球菌 2）医院内获得性肺炎：病原体多为革兰阴性杆菌；最常见的致病菌铜绿假单胞菌 （八） 细菌性肺炎 种类好发人群症状特点X线特点首选药物肺炎链球菌肺炎青壮年铁血锈色痰实变，支气管充气征青霉素葡萄球菌肺炎老人、小孩脓痰实变，空洞或液气囊腔对MRSA耐药选万古霉素肺炎克雷伯菌肺炎老年人、营养不良者砖红色胶冻状痰蜂窝状脓肿、叶间隙下坠氨基糖苷类+头孢菌素支原体肺炎阵发性刺激性呛咳肺下叶浸润影红霉素【注意】1、肺炎链球菌最主要的致病因素是：细菌荚膜（肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞） 2、 支原体肺炎：特异检查冷凝集实验 （九）支气管扩张症1、主要病因：支气管、肺组织感染和支气管阻塞。2、症状特点：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血 【注意】部分患者以反复咯血为唯一症状，称“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管3、支气管扩张症：反复感染加重最常见的致病菌为铜绿假单胞杆菌4、体征特点：下胸部、背部固定而持久、局限性粗湿啰音5、X线特点：囊腔；卷发阴影或双轨征6、确诊最可靠的检查：支气管造影（有创，少用）目前最常用的确诊方法：高分辨CT（HRCT） （十）肺脓肿1、吸入性肺脓肿（最常见的类型）： 1）好发部位右上叶后段、下叶背段 2）最常见的病原体厌氧菌 3）痰特点脓臭痰 4）首选药物青霉素2、血源性肺脓肿 1）最常见的致病菌金黄色葡萄球菌 2）多有皮肤外伤感染、疖、痈等 （十一）肺结核I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核1、原发性肺结核： 1）常见于少年儿童 2）好发部位：肺上叶下段和下叶上段 3）X线特点：哑铃型阴影：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结2、血行播散性肺结核： 1）多见于婴幼儿和青少年 2）X线特点：急性大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影 亚急性、慢性大小不等、密度不同、分布不均的阴影3、继发性肺结核：多位于两肺上叶后段或下叶背段分类特点浸润性肺结核多发于肺尖、锁骨下；X线：斑点状阴影空洞性肺结核薄壁空洞结核球内有钙化灶或液化坏死空洞；80%伴有卫星灶纤维空洞性肺结核厚壁空洞；垂柳征；纵膈向患侧移位4、结核性胸膜炎：多见于青年和儿童，常在初发结核感染后不久；伴相应胸腔积液体征。5、确诊依靠：痰中查到结核杆菌或抗酸杆菌6、症状特点：低热、盗汗（凡题干中出现一般都是考结核） 咯血、咳嗽、咳痰等7、治疗 1）用药原则：早期、联合、适量、规则、全程 2）抗结核药 不良反应a. 异烟肼（H） 周围神经炎：记忆： 一（异）周b. 利福平（R） 肝功损害、过敏反应 c. 链霉素（S） 耳、肾毒性 d. 吡嗪酰胺（Z） 高尿酸血症、关节炎（痛风患者禁用）e. 乙胺丁醇（E） 视神经炎：记忆：乙胺丁醇简称乙醇，喝酒后易头昏眼花 【注意】异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺均为杀菌药；乙胺丁醇为抑菌药 （十二）胸膜腔积液1、常见病因 1）胸膜毛细血管静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻胸腔漏出液 2）胸膜毛细血管胶体渗透压降低：低蛋白血症、肾病综合征胸腔漏出液 3）胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤等胸腔渗出液 4）壁层胸膜淋巴回流障碍：淋巴管阻塞渗出液 5）损伤性胸腔积液：胸导管破裂、食管破裂等2、漏出液与渗出液的区别类别漏出液渗出液病因非炎症所致炎症、肿瘤、结缔组织病等外观透明清亮草黄色、稍混浊凝固性静置不凝固易有凝块比重1.0181.018蛋白定量30g/L30g/L胸腔积液蛋白血清蛋白0.50.5细胞数100106500106LDH200U/L