复发性肝内胆管结石手术探讨摘要 目的：探讨采用不同手术方式治疗复发性肝内胆管结石的临床疗效，旨在为临床治疗提供更多的参考数据。方法：选取我院2012年3月-2013年6月收治的复发性肝内胆管结石患者98例，随机将患者分为对照组及观察组，对照组进行非肝切除术进行治疗，观察组则进行肝部分切除术，回顾性分析比较两组的术后疗效及复发率等情况。结果：术后观察组的治疗总有效率为89.8%，残石率为10.2%，并发症发生率为8.2%，复发率为6.1%；对照组的治疗总有效率为59.2%，残石率为32.7%，并发症发生率为26.5%，复发率为36.7%；两组比较差异均具有显著统计学意义（P0.05）。结论：肝内胆管结石复发率高，应选择合适的手术方式，以达到减少术后胆管结石复发、提高近远期疗效的目的。对复发性肝内胆管结石患者进行肝部分切除术治疗，其疗效确切，术后残石率及复发率低，直接提高了患者的生活质量，值得临床上推广应用。关键词 复发性；肝内胆管结石；不同手术方式近年来，根据多项研究数据可得1，我国已经是肝内胆管结石的高发区。肝内胆管结石是一种难治性常见病，其发病率在我国占胆石症的15.5%-30.4%，合并胆管狭窄率为6.93%-41.92%，其特点为发病率高、复发率高、再手术率高、并发症多。因该病具有反复发作、多次手术、病情复杂、解剖变异等特点，导致其处理、治疗十分困难。尤其是复发性的肝内胆管结石，再次手术不仅增加了病情的复杂性，也使患者术后痛苦不堪，因此，使本次手术成为最后一次彻底手术，是临床界医生及患者的最大心声2。复发性肝内胆管结石采用药物治疗并不能取得令人满意的疗效，近年来，经多年临床实践证明，肝内胆管结石的外科治疗方式已经比较固定，但如果手术方式选择不当及术中操作粗暴均会损伤胆管，同样可导致术后结石复发。为探讨不同手术方式治疗复发性肝内胆管结石的临床疗效，本研究选取98例患者作为研究对象，随机将患者分为对照组及观察组，对照组进行非肝切除术进行治疗，观察组则进行肝部分切除术，回顾性分析比较两组的术后疗效及复发率等情况。具体报告如下。1资料与方法1.1一般资料 本组研究对象共98例，均为我院确诊的复发性肝内胆管结石患者，随机将患者分为对照组及观察组各49例。男56例，女42例；年龄31-75岁,平均年龄为44.3岁；第一次手术至复发时间为0.5-15年，平均（7.95.2）年；结石发生在左肝内50例，右肝内31例，双侧均有17例；主要症状：黄疸38例（38.8%），腹痛72例（73.5%）：其中剑突下痛28例，右上腹痛24例，上腹部痛12例，复合痛8例，发热42例（42.9%）。两组患者在性别、年龄、病情等一般资料上比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。1.2方法 1.2.1对照组 进行非肝切除术进行治疗：所有患者均在术中先行胆总管探查辅以纤维胆道镜检查、纤维胆道镜网篮或钳夹取石。术后均给予T形管造影或超声检查，有残石再通过T形管或U形管给予纤维胆道镜取石。其中肝门胆管成形加胆肠Roux-Y吻合例，胆总管切开取石加U形管引流例，单纯胆总管切开取石。1.2.2观察组 进行肝部分切除术：所有患者均在术中先行胆总管探查辅以纤维胆道镜检查、纤维胆道镜网篮或钳夹取石。术后均给予T形管造影或超声检查，有残石再通过T形管或U形管给予纤维胆道镜取石。其中采用单纯左肝外叶切除28例，左半肝切除22例，左肝外叶切除加右肝实质胆管切开取石16例。右肝叶部分切除24例，肝叶切除加胆肠Roux-Y吻合8例。1.3疗效判断3 显效：手术治疗与术后取石治疗结束后患者再次腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状完全消失：有效：手术治疗与术后取石治疗结束后患者再次腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等症状明显好转：无效：治疗后与治疗前症状无差别，甚至恶化。总有效率=（显效+有效）/总例数。1.4统计学分析 所收集的数据采用SPSS13.0统计学软件，计数资料采用X2检验，P0.05差异有统计学意义（P0.05）。2 结果 2.1临床疗效比较 两组患者经过不同方式的手术治疗之后，得到观察组的治疗总有效率为89.8%，对照组为59.2%，两组比较差异具有显著统计学意义（P0.05）。详见表1.表1 两组患者的临床疗效比较n(%)组别例数显效有效无效总有效率对照组4910（20.4）19（38.8）20（40.8）59.2%观察组4925（51.0）*19（38.8）5（10.2）*89.8%*注：*与对照组比较差异有统计学意义（P0.05）。2.2残石率比较 两组患者分别于术后进行T形管造影及超声检查，对照组49例患者中，证实有结石残留者16例，即残石率为32.7%；而观察组证实有结石残留者5例，即残石率为10.2%。两组比较差异具有显著统计学意义（P0.05）。2.3并发症发生率比较 对照组术后共有13例患者发生并发症，其中术后切口愈合不良5例，胆疹4例，肠瘘4例，并发症发生率为26.5%；观察组术后共有4例患者发生并发症，其中术后切口愈合不良3例，胆疹1例，并发症发生率为8.2%；两组比较差异具有显著统计学意义（P0.05）。2.4复发率比较 两组术后随访6个月，对照组有18例发生复发，其中1例死亡，病理诊断为胆管细胞癌，复发率为36.7%；观察组有3例发生复发，无死亡病例，复发率为6.1%。两组比较差异具有显著统计学意义（P0.05）。3讨论肝内胆管结石复发的原因较为复杂，目前尚无统一说法，但普遍认为与以下因素有关4：发病初期未及时就诊或者未行规范治疗，导致肝胆管炎症反复发作，结石广泛形成。由于医疗条件和施术者水平的限制，术前未能完全明确肝内病变的情况，术中胆管探查不彻底。残留结石是致使结石复发的病理基础。术式选择不当及术中操作粗暴损伤胆管，也会导致 术后结石复发。目前，临床上对于复发性肝内胆管结石的外科治疗方式已经比较固定，取得的疗效较为满意，其中坚持“病肝切除，胆管狭窄处的切开整形，肝门大口径胆肠吻合”是提高手术治疗效果的关键，因此，对连结石在内的肝叶、肝段完全切除，被认为是最有效的措施。临床治疗肝内胆管结石时，以祛除病灶、保证通畅引流，解除梗阻为外科治疗目的，并作为手术方式选择时的参考指标。解除梗阻为肝内胆管结石手术中的核心环节，清除病灶为治疗根本，包括清除有病理变化发生的胆管和肝组织及清除胆管内结石，保持引流通畅，对术后并发症率进行预防，以获得理想的临床效果。在医疗科技不断发展的新形势下，肝内胆管结石采用外科治疗已获得显著的临床效果，但因在病变特点上，肝内胆管结石具复杂性和多样性，初次选择何种手术方式，与术后残留病变、残留结石、症状复发有一定相关性。目前，临床主要包括胆管探查取石引流术、肝切除及肝移植术等。因肝内结石临床表现和病理改变在不同患者间存有差异，通常两种以上手术方案联合，才可取得成效。随着操作娴熟程度的提高，肝胆外科技术的进步，临床影像诊断技术的增强，若对肝胆管结石病灶彻底清除，需行肝叶切除术和肝段切除术。临床规则切除肝叶段时，应从肝段肝蒂分离开始，切除肝段叶管道，尽可能保留正常肝组织和肝道，彻底清除病患胆管病灶，以达彻底切除目的。针对弥漫性结石的患者，需切除肝段或肝叶局限的区域性损坏病灶，如萎缩的肝叶或肝段，较难取净的多发结石，较难治疗的肝管狭窄或囊性扩张等。本组研究中，观察组患者进行肝部分切除术，对照组患者进行非肝切除术进行治疗，得到观察组的治疗总有效率、残石率、并发症发生率为、复发率均优于对照组，两组比较差异均具有显著统计学意义（P0.05）。与上述内容相符合。综上所述，肝内胆管结石复发率高，应选择合适的手术方式，以达到减少术后胆管结石复发、提高近远期疗效的目的。对复发性肝内胆管结石患者进行肝部分切除术治疗，其疗效确切，术后残石率及复发率低，直接提高了患者的生活质量，值得临床上推广应用。参考文献：1张卓兰，林晓梅，王谢生等肝槽形切除治疗右肝级以上胆管结石、狭窄15例报告J.实用外科杂志，2009,13（21）：156-159.2谢放,黄亚强,王世杰等.复发性肝内胆管结石再手术的疗效分析J.中国现代普通外科进展，2009，l2（13）: 755-757.3梁嘉明，张旭敏，李绍强等.复发性肝内胆管结石的手术方式选择探讨J.中国实用外科杂志，2010，45（23）：214-2149.4王志勇，张立阳，何小东肝内外胆管结石术后复发或残石原因分析J.中国实用外科杂志，2011,11（12）：412-415.