常见急诊超声诊断要点及鉴别诊断疼痛首诊v 外伤引起的脏器损伤（肝、脾、胰、肾等）v 炎症引起的病变（胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、盆腔炎等）v 自发性破裂引起的病变（胃十二指肠穿孔、宫外孕)v 梗阻引起的病变（急性梗阻性化脓性胆管炎、肠梗阻、输尿管结石等）肝损伤 v 超声诊断要点：v 1、肝局部或弥漫性增大。如肝包膜破裂，破裂处的肝包膜线条状强回声中断，肝包膜下见无回声或低回声区。v 2、中央型破裂，肝包膜完整，肝实质内可见边缘欠清楚的血凝块低回声区，或见边界清楚的血肿无或低回声区。v 3、当血肿内有血块和血液同时存在时，可伴有强回声，并可出现飘浮现象。v 4、肝破裂后，可在肝前及肝肾间隙或髂窝处探及积血无回声区。鉴别诊断v 肝损伤需与肝脓肿及原发性肝癌破裂相鉴别：v 1、肝脓肿：无外伤史，肝包膜光整，脓肿低回声区位于肝实质内。肝周围无血肿低回声，腹腔无积血，白细胞增高，而肝损伤肝内或肝周围可见血肿及腹腔积血。v 2、原发性肝癌破裂：肝脏实质内可见肝癌实质回声，而肝血肿为含液性病灶，可资鉴别。 肝脓肿v 超声诊断要点：v 1、肝大：以局限性肿大为主，位于边缘处的脓肿常引起局部向外隆起。v 2、肝内见单个或多个圆形、类圆形脓肿低回声区，边界清或模糊，后方透声好。v 3、肝脓肿病程初期呈低至中等回声区，随着病程的进展，脓肿内可出现坏死、液化无回声区。脓液稀薄时呈现大片无回声区；脓液粘稠并有脱落坏死组织时，则脓肿暗区内可见飘浮细小光点及光斑。鉴别诊断v 肝脓肿早期病变与肝实质性占位病变相似。肝脓肿与肝癌鉴别：v 早期肝脓肿与肝癌图象类似，但肝癌周边有暗晕，后方透声差。而肝脓肿周边无暗晕，短期内复查声像图有变化，如脓肿液化出现液性无回声区；v 另外，患者白红胞增高，病灶药物治疗效果好。急性肝炎v 超声诊要点：v 1、肝脏肿大，各径线测值大于正常，肋缘下和剑突下测量肝脏厚度、长度均有相应增大。v 2、肝脏实质回声明显低于正常，伴有后方回声增强，肝内许多门静脉的细分管壁回声增强。v 3、不出现肝内外胆管扩张的表现。一般胆囊大小正常，胆囊壁增厚 鉴别诊断v 急性肝炎需与梗阻性黄疸鉴别：v 梗阻性黄疸的胆总管内见结石强团回声，或见肿瘤实质低回声，肝内外胆管呈不同程度扩张。而急性肝炎的声像图为肝肿大，肝实质回声弥漫性减低，肝内外胆管无扩张现象。 肝硬化v 超声诊断要点：v 1、肝硬化早期，肝脏各切面增大，随着病程进展，肝脏失去正常形态，体积缩小。v 2、肝脏表面高低不平，有的呈锯齿状或凹凸状。v 3、肝实质回声增强，强度不一，分布不均，可呈鳞片状、苔藓样改变，有的伴有不规则低回声结节。v 4、肝静脉变细，走向僵直，迂曲，甚至闭塞，门静脉主干常有扩张，内径1.4厘米以上。脾静脉及肠系膜上静脉亦可扩张。v 5、脾肿大：门脉高压，脾长期慢性淤血所致。v 6、腹水：多见于肝硬变晚期。量少时，可在肝肾间隙处出现带状无回声；量多时，可在膈下、腹腔内探入无回声区，随体位改变而有相应变化。 鉴别诊断v 肝硬化需与布加氏综合征、小肝癌及弥漫性肝癌相鉴别：1、布加氏综合征：两者临床表现类似，但布加氏综合征表现为肝大，尾状叶增大明显，下腔静脉或肝静脉梗阻，其内血流频谱失去正常形态，肝静脉之间可见交通支，而肝硬化的肝包膜不平整，肝脏缩小，肝内光点增粗和门静脉主干内径增宽。v 2、小肝癌：小肝癌回声较低，周边有较窄“声晕”，而肝硬化结节弥漫性分布，大小0.1-0.5厘米，很少超过1厘米，边界清楚，中间类似肝组织回声，并有小血管状结构。v 3、弥漫型肝癌：肝脏形态可无明显改变，肝包膜可有高低不平现象，肝区回声强弱不一，分布不均匀，有的则呈斑块状分布。常不易与结节型肝硬化图像鉴别。胆石症v 超声诊断要点：v 1、肝内胆管结石：肝内可见大小不等的斑点状、条索状、圆形或边界不规则的片状强回声，后方伴声影，结石强回声沿左右肝管走向分布。结石阻塞以上的胆管呈小等号样扩张。v 2、肝外胆管结石：胆管内可见强回声团，结石呈球形或新月形，大小不等，后方伴有影，胆管扩张大于0.6厘米，管壁增厚，结石光团与胆壁之间分界清楚。v 3、胆囊结石：胆囊内可见强回声光团，可随体位改变而移动，后方伴声影。如胆囊窝内未见胆囊液性区显示，胆囊前壁呈弧形或半月形强回声带，后方伴宽声影。如胆囊充满型结石而又缺少胆汁的表现。增厚的胆囊壁包绕结石回声，后方伴声影，称之为“囊壁结石声影三合征”。这是胆囊结石和胆囊炎的一种后期改变，胆囊泥沙样结石，则在胆囊底或后壁见许多细小强回声沉积，不伴声影，可随体位改变缓慢移动。 鉴别诊断v 胆石症需与胆囊癌、胆总管癌、胆管积气、肝内钙化灶相鉴别：v 1、胆囊癌：表现为胆囊内见不规则实质低回声区，无声影，不移动，有些胆囊可伴有胆囊结石。v 2、胆总管癌：胆总管内见不规则实质回声区，实质回声区不移动，后方无声影，与胆管壁无明显分界，肝内外胆管扩张，胆囊增大。v 3、胆管积气：多见于胆系手术后，强回声团不稳定，沿胆管走行分布，紧贴胆管前壁，胆管扩张不明显。v 4、肝内钙化灶：强回声团形态及部位稳定，边界清，有声影，可分布于肝实质任何部位，不在胆管内。胆道蛔虫症v 超声诊断要点：v 1、肝外胆管呈不同程度扩张，管内见数毫米宽的双线状强回声带，其间为蛔虫假体腔液性暗带。蛔虫蠕动是活蛔虫的特征。v 2、当有多条蛔虫时，胆管内显示多条线状强回声带，左右肝管、胆总管内也可见增强线状光带，如阻塞胆管，胆管呈极度扩张，胆囊增大。v 3、胆囊蛔虫时胆囊内可呈现线状及蜷曲状回声带。v 4、蛔虫死后，虫体逐渐变得模糊，不易识别。鉴别诊断v 胆道蛔虫症应与胆总管结石、胆管癌鉴别：1、胆总管结石：胆总管内见形态规则的强回声团，伴声影。而蛔虫回声为双线状强回声带。活蛔虫可见蠕动。v 2、胆管癌：胆管内见实质较强回声区，实质回声与胆管壁无边界，肝内胆管呈迂曲状扩张，而胆道蛔虫则在胆管内见双线状强回声，强回声与胆管壁有明显分界。 急性胆囊炎v 超声诊断要点：v 1、胆囊肿大，张力较大，轮廓线模糊，外壁线不规则，胆囊收缩功能差或消失。v 2、胆囊壁弥漫增厚，厚度大于0.5厘米，呈强回声带，其间出现间断或连续的弱回声带，呈“双边影”表现，甚至可出现双层或多层弱回声带。v 3、胆囊内见稀疏或密集的细小或粗大回声斑点，无声影，为胆囊内积脓的表现。v 4、多伴有胆囊结石，常嵌顿于颈部。v 5、急性胆囊炎发生穿孔时，可显示胆囊壁局部膨出或残损，以及胆囊周围的局限性积液。v 鉴别诊断：急性胆囊炎与慢性胆囊炎相鉴别：某些慢性胆囊炎可表现囊壁增厚，壁内出现暗带，囊腔内出现类似急性胆囊炎的回声，但往往是壁厚而腔小，张力不大。先天性胆总管囊状扩张v 超声诊断要点：v 1、胆总管部位出现囊肿，多呈椭圆形或纺锤形，囊壁清晰，腔内呈无回声区，后方回声增强，囊肿与近端胆管相连，囊肿的大小和张力状态常有改变，囊内可有结石回声v 2、肝内胆管一般正常，或轻度扩张，胆囊往往被推移。鉴别诊断v 先天性胆总管囊肿需与梗阻性胆管扩张、肝囊肿相鉴别：v 1、梗阻性胆总管扩张：胆总管及肝内胆管扩张，胆总管内可见致使梗阻的病变回声，胆囊常增大。而先天性胆部管囊状扩张表现为胆总管呈球形或类圆形扩张，囊肿近端与胆管相通连，下段无梗阻。2、肝囊肿：肝门部的囊肿不与肝管相连，随访检查囊肿的大小及张力无明显变化，不引起黄疸及急腹症。虽然胆总管囊肿亦在肝门显示，但其上部与肝管相连，可引起腹痛及间歇性黄疸。梗阻性黄疸v 超声诊断要点：v 1、肝内胆管扩张，内径可达0.4-1.0厘米。肝外胆管扩张，内径0.7-2.5厘米左右。胆囊增大，胆道下段梗阻，可引起胰管扩张。v 2、胆管良性梗阻：梗阻程度较轻，病程有反复性。胆管内可见一至数个结石强光团回声，伴声影。充满性胆管结石，则管内充满大小不等的强光团，结石与管壁分界清楚。v 3、胆总管蛔虫：扩张的胆总管内见双线状增强光带，可见其蠕动。v 4、胆管恶性扩张：梗阻呈进行性加重。（1）胆总管癌：胆总管内见中强实质回声，无声影，与管壁分界不清。肿瘤常弥漫性浸润管壁，使管壁增厚、僵硬、管腔变窄，部分或完全性堵塞，病灶以上整个胆道系统呈中度或重度扩张。（2）壶腹癌：在壶腹部见稍强实质回声区，肝内外胆管呈轻度或中度扩张，胰管轻度扩张。（3）胰头癌：胰头肿大，胰头部见实性低回声区，因压迫胆总管，肝内外胆管呈中度或重度扩张。胰管呈中度或重度扩张，下腔静脉受压。鉴别诊断v 梗阻性黄疸需与黄疸型肝炎鉴别。肝内外胆管扩张需与肝门处肿瘤鉴别。v 1、黄疸型肝炎：肝肿大，肝内光点致密，肝内胆管内径0.3厘米以内，肝外胆管内径0.7厘米以内。结合肝功能不难鉴别。v 2、肝门处肝肿瘤：肝门处可见肿瘤实质回声区，肿瘤可有压迫肝门处血管及胆管征象，但肿瘤不在胆管内，而胆管部则肿瘤回声在胆管内，胆道呈中度或重度扩张。结合淀粉酶检查则不难作出鉴别。 胰腺脓肿v 超声诊断要点：胰腺局限性增大，边界模糊，局部可见脓肿无回声区，无回声区边界欠清，内夹杂细小光点，后壁回声增强。v 鉴别诊断：胰腺脓肿需与胰腺囊肿鉴别：胰腺囊肿则胰腺内可见圆形或分叶状无回声区，边界清，后壁回声增强，可见侧壁效应。胰腺脓肿则边界欠清，内夹杂细小光点回声。胰腺损伤v 超声诊断要点：1、胰腺轮廓欠清，边界不整，内回声不均。2、胰腺局部可见血肿低回声区，低回声区边界清，包膜不明显。3、胰腺内可见单个或数个大小不等的圆形或分叶状无回声区，边界清，后方回声增强。4、肝、肾隐窝及髂窝处可见不同程度的积血无回声区。v 鉴别诊断：胰腺损伤需与肝、脾、肾损伤相鉴别：肝、脾、肾损伤，亦可见腹腔最低处积液，但受损伤的脏器包膜不整或包膜连续线中断，实质组织内可见血肿回声。脾损伤v 超声诊断要点：v 1、脾包膜下血肿：脾大小、形态正常，脾脏包膜下可见无回声区，无回声区内可见细弱光点飘浮。无回声区随呼吸移动，腹腔可积血无回声区。v 2、脾实质内血肿：脾脏局部病变区增大，脾轮廓光滑整齐，病变处呈无回声区，有时可见小低回声区。v 3、脾破裂：如脾脏实质与被膜同时破裂，则脾脏形态欠规则，被膜连续性中断，脾内及脾周围可见血肿无回声区，或不均质低回声区，边界模糊。腹腔内可见大量积血无回声，下腹及膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹可见积血无回声区 鉴别诊断v 脾损伤需与脾脓肿相鉴别：脾脓肿时脾脏增大，脾内回声增强、增密，脾实质内可见边界清的无回声区，壁较厚，内壁不整齐。而脾损伤有外伤史，脾内回声不增强，脾内无回声边界模糊，脾被膜连续性中断 脾脓肿v 超声诊断要点：1、脾脏增大，脾内回声增强、增密。2、脾内见边界清楚的无回声区，壁较厚，内缘不整齐，内部可见细弱光点飘浮。3、当无回声区介于脾实质与脾被膜之间时，则为脾被膜下脓肿。v 鉴别诊断：脾脓肿需与脾血肿及多囊脾鉴别：1、脾血肿：见脾损伤部分。2、多囊脾：脾脏明显增大，失去正常形态，肋缘下可探及大部分脾脏，脾脏实质内布满大小不一、紧密相邻的无回声区，边界较光滑整齐，常可探及其它部位如肝、肾的多囊性图像。而脾脓肿数目较小，脓肿无回声壁较厚。腹腔及膈下脓肿v 超声诊断要点：v 1、腹腔脓肿好发部位为液体易于积聚处，可见球形较低回声区，边界模糊，其内可见沉积物或坏死组织形成的低回声，改变体位时可以移动。v 2、腹膜后脓肿多为圆形、椭圆形或不规则形，并可向同侧髂窝部延伸。v 3、膈下脓肿可表现为一至数个大小不等的低回声区，边界清，与肝脏回声有明显分界。鉴别诊断v 腹腔脓肿需与胰腺囊肿及局限性腹水相鉴别