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4.肾脏内科病历一、肾脏病内科病历内容及书写要求可按一般病历内容及要求书写,但须注意下列各项:(一)病史现病史中应着重描述蛋白尿、血尿发生及发展经过,与上呼吸道感染、皮肤化脓病灶及其他感染的关系。有无伴随高血压、浮肿、关节炎、皮疹、发热、咯血等。蛋白尿的轻重及与体位、过冷、过热、剧烈运动等的关系。血尿是眼观的还是镜观的,有无腰痛或排尿痛。血尿是持续性还是发作性。有无脓尿及尿路刺激症状。尿量是否异常。若有少尿或无尿,应追询可能的原因,如感染、过敏、血容量减少、肾毒性物等。肾脏病可继发于系统性红斑狼疮、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉样变、淋巴瘤及各种实体瘤,应搜寻这些基础病的线索。肾脏病的病因,常见者如免疫性炎症、创伤、代谢紊乱、血管病变及血凝机制紊乱、新生物、各种感染、各种肾毒性药物(尤其是氨基糖甙类抗生素过量或过敏)、先天性或遗传性缺陷,均应注意搜寻。机体丧失80%肾功能时仍能耐受,仅凭症状有时难以判定肾脏病变程度,尚须靠实验室检查及细致的临床观察。对贫血、营养状况及一般体质的变化应注意记录。对少见的肾肺综合征(Goodpasture syndrome),肾小管性酸中毒等,宜先复习有关基本知识,然后采集病史及体检。对先天性遗传缺陷所致的遗传肾炎(Alport综合征),应注意采集有关的家族史。慢性肾盂肾炎、肾结核病变常隐匿进行,询问病史时应注意这些特点,以免遗漏。个人史中应注意有无接触肾毒性物如放射线,重金属铅、汞、镉,有机化物如四氯化碳等。预防接种疫苗有时可使肾炎复发、加剧,应注意询问。(二)体格检查注意血压及四肢血管搏动情况,呼吸有无氨味,发育、营养及意识状态,皮肤有无皮疹、搔痕、尿素霜、色素深浅异常、紫癜及出血。有无浮肿、贫血。浅表淋巴结有无肿大。有无视力障碍。颈静脉是否怒张。肝、脾肿大否。有无心包积液、心包摩擦音。心界、心律及心杂音情况。肺野有无干湿罗音,有无胸、腹腔积液。肾区有无红肿、叩压痛及肿块。腹部有无血管杂音。胸胱区有无肿物、压痛或尿潴留。骨骼有无压痛。腱反射减弱否。(三)检验及其他检查尿常规检查(含尿比量)至少作三次。少尿者作24小时尿定量。疑尿路感染者作中段尿培养及菌落计数至少三次,疑肾结核时作尿结核菌培养。Wright染色法作尿细胞形态学检查有助于诊断肾盂、输尿管及膀胱细胞癌。肾功能应包括内生肌酐清除率。血尿者应作尿红细胞形态学检查及三杯试验。蛋白尿者作24小时尿蛋白定量、尿本周氏蛋白检查、尿蛋白选择性指数测定。按需要选作有关SLE、淀粉样变、乙型病毒性肝炎以至各种实体瘤、淋巴瘤的检查。X线腹部平片、静脉肾盂造影、放射性核素肾图,以及必要时作肾穿刺活检。(张本立)二、肾脏内科病历举例入 院 记 录余美英,女性,35岁,已婚,汉族,江苏海门县人,上海纺织三厂车工,因面部及两下肢浮肿二个月,于1990-9-11入院诊治患者于1990年7月中旬发现面部浮肿,以两上睑明显,伴午后腿肿,劳累时加重。感腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内,无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压14.716.0/9.310.7kPa(110120/7080mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。Hb100120g/L,尿常规:蛋白+,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市医院曾诊断急性肾炎,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通)无效,浮肿逐渐加重。本院以肾病综合征收容入院。平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。无心悸、气短、夜间发作性呼吸困难、水肿及高血压史。无黄疸、呕血、黑便史。无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿急、尿痛史。无外伤、手术、药物过敏及中毒史。生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好。月经正常。22岁结婚,曾孕1胎足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。父母健在,一妹及一弟均体健。子有支气管气喘史,近2年未发。体格检查体温36.4,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa(150/80mmHg),体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。皮肤略苍白,弹性较差,面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表浅淋巴结均未触及。头颅无畸形,无秃发。两上睑浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓,齿列整齐,无病损,咽充血,扁桃体不肿大。颈软,未见颈静脉怒张,甲状腺不肿大,无细震颤及血管杂音,气管居中。胸廓无畸形,乳房两侧对称。两肺呼吸动度相等,语颤相等,叩诊呈清音,呼吸音清唽,无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆,无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大,心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,无杂音。腹部平坦、柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,肝、脾、肾及胆囊均未触及,肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间处,肝、脾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛,无杵状指、趾,两下肢凹陷性浮肿(+)。膝腱及跟腱反射均正常,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 最后诊断(1990-9-16)初步诊断 1肾病综合征1肾病综合征 系膜增殖性肾小球肾炎2乙型肝炎病毒携带状态 2乙型肝炎病毒携带状态 入 院 病 历 姓名余美英工作单位职别上海纺织三厂车工 性别女 住址上海市北京路52号304室 年龄 35岁入院日期1990-9-11 婚否 已病史采取日期1990-9-11 籍贯江苏省海门县病史记录日期1990-9-11 民族汉病史陈述者本人 主诉 面部和两下肢浮肿二月。现病史患者于1990年7月中旬开始,面部和两下肢浮肿,面部浮肿以两上睑明显,晨起时尤甚,两下肢浮肿以晚间为甚,劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心,无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深,无血尿,无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查:血压波动于14.716.0/9.310.7kPa(110120/7080mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌,心、肺正常,肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100120g/L,尿常规:蛋白定性+,余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl),肌酐88.4µmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,,白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测:HBsAg及HBeAg 阳性,余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断急性肾炎,一直服用中药,间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通),但浮肿未消,并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳,多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断肾病综合征而入院。过去史 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。系统回顾 五官器:无视力、听力减退史,无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。 呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系:无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。 消化系:无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。 血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史,无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛和血尿史。 神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。 运动系:无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。 创伤及手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。个人史 生于上海市,20岁当车工,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。 月经史:1645量中等,无痛经。末次月经1990-8-18。 30婚姻及生产史:22岁结婚,曾怀1胎,足月顺产一子,已14岁。已行绝育术。丈夫体健。家族史 父母健在。一妹及一弟均体健。子有支气管气喘史,近2年未发。体 格 检 查一般状况体温36.4,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa,体重43kg。发育正常,消廋,自动体位,神志清楚,应答切题,肾病面容。皮肤略苍白,弹性较差,面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑,无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及。头部 头颅:无畸形,发黑,有光泽,无秃发、疮疖、疤痕。 眼部;眉毛无脱落,两上睑浮肿,无倒睫,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。 耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无分泌物,乳突无压痛。粗测听力正常。 鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好,鼻中隔无弯曲,鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味,唇无发绀、疱疹,口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大,悬壅垂居中。咽无充血,咽后壁少许滤泡增生,咽反射存在。舌苔薄白,舌质略白胖。颈部 对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大,无结节、细震颤、压痛,无血管杂音。胸部 胸廓形状正常,两侧对称,肋间平坦,运动如常。肋弓角约90º。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。 肺脏 视诊:呈胸式呼吸,呼吸运动两侧对称,节律规则。触诊:语颤两侧对等,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊:反响正常,双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度5cm。听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低,无干、湿罗间及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无膨隆。触诊:心尖搏动与视诊同,无抬举性冲动,心前区无细震颤及心包摩擦感。 叩诊:心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。听诊:心率78/min,律齐,P2=A2,各瓣音区心音正常,未闻及杂音。无心包摩擦音。腹部 视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张、胃肠蠕动波,脐部下凹。触诊:腹部柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。叩诊:肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。外阴及肛门 未见异常。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著,无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常,无肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常,两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验 血红蛋白100g/L,红细胞计数51012/L,白细胞计数6109./L,,中性60%,淋巴35%,嗜酸4
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