强迫障碍 CBT一、强迫症的定义强迫症是一种焦虑性疾患，其特征是有一股焦虑不安的想法，冲动或影像 在患者脑海之中不断地出现，让患者觉得很痛苦。为了消除这些强迫念头所带 来的困扰，患者会不断作出强迫行为。二、强迫症的诊断根据“精神疾病诊断与统计手册”第五版（DSM）, OCD诊断须符合下列几项：A、出现强迫思考、强迫行为或两者兼具。*强迫思考如 1 和 21、持续且仿佛出现一些想法，冲动或影像 ，在困扰的症状干扰时，有时候个 案的感受是侵入的、不想要的，这会对大部分的个案造成明显的焦虑或痛苦。2、个案企图忽略或压抑这样的想法、冲动或影像，或试图以一些其他的想法 或行动抵消它们（例如做出强迫行为）。*强迫行为定义如1和21、重复的行为，（例如：洗手，排序、检查），或心智活动，（例如：祈祷、计 数、重复、默念）、个案必须响应强迫思考或根据某些必须严格遵守的规则， 来被迫地做出这些动作。2、这些行为和心智活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，或者预防发生一些 可怕的事件或情况。但是这些行为或心智活动，与其期望去抵消或预防的现实 状况是不符合和的，或显然是过度的。B、强迫思维或行为是费时的，或引起临床上显著苦恼或社交、职业或其他重要领域功能减损。C、强迫症无法归因于某物质或另一个身体病况所产生的生理效应。D、此困扰无法以另一精神疾病的症状做更好的解释。*特别注明：良好的或尚可的病识感：个案认为强迫症的信念一定或可能不 是真实的，或者半信半疑。差的病识感：个案认为强迫症的信念可能是真实 的。没有病识感/具妄想信念：个案完全相信强迫症的信念是真实的。由上可知，OCD特征包括拥有无法停止重复的想法和担心，以及无法抗拒 的去做的重复行为或心理活动，其中强迫思考被认为是心理上过度担忧所造成的重大压力现象，而强迫行 为的目的则是用来预防伤害或降低强迫思考的压力，更简言之，重复“做”或“想”个不停。不得不做的焦虑心情；频率够多， 时间够长；严重影响生活、学习、职业功能。（一）强迫思考的类型1、攻击：害怕伤害自己或别人，或做出令自己无法控制的事情。2、怕受污染：怕脏、怕触摸、怕清洁剂、化学药品等各种污染物。3、性：出现不合理的性画面或思考。如对自己的小孩性侵犯。4、囤积（或节省）：认为每样东西都很重要，舍不得丢掉，因此堆积很多东西。5、宗教：担心冒犯神明，或担心道德上的对错。6、对称或精确：纸张书本，都要排列整齐，担心计算和手稿是否正确完美7、身体：过分在乎身体的微恙或疾病。8、其他：害怕说出某些事情或丢掉东西，有迷信害怕等。（二）强迫行为的类型1、清洗：过度或仪式化的清洗行为，或使用手套等，避免接触污染物。2、检查：重复检查自己是否有伤害到自己或别人。3、重复仪式：重复阅读书写或一些日常活动（开门、整理仪容）4、计算：重复计算书本、地砖、天花板、字母、洗手等数目。5、排序或整理：重复将纸张书本等东西，以特定顺序排列，不能弄乱。6、囤集（或搜集）：不断搜集或堆集一些没有用的东西，但自己认为很重要。7、其他：重复问话、测量或触摸，心灵的仪式行为，迷信的行为。 *强迫症从发病到到初次寻求治疗的平均时间是7、6 年。罹病时间大多介于2 至 20 年之间，平均生病时间是 10 年。三、为什么会得到强迫症（一）生物模式的看法*大脑和我开了一个玩笑1、神经传导物质血清素不平衡Zohar以及Insel （1987）假设突触后神经元血清素受体（5-HTID）的过度敏感为强迫症的病因。但这仅止于假说或间接证据。选择性血清素回收抑制剂 对强迫症具有治疗效果，（并不能完全康复，顶多四成到六成，所以一定要辅 以心理治疗）但并不能证实血清素系统的障碍就是导致强迫症之原因。2、脑中神经回路的错乱（二）行为理论的看法*都是自己学来的结果1、Morer 的而因论是一个二阶段的学习历程，包括“古典（条件化）制约”和操作制约两个历程。第一阶段：古典制约（制约前）细菌感染导致生病或死亡（制约中）摸到门把细菌感染导致生病或死亡（制约后）摸到门把导致生病或死亡第二阶段：操作制约摸到门把（此关系因古典制约而连结建立）导致生病或死亡重复洗手或不 敢触摸（以减 低心中的恐惧, 为增强物强迫思考和强迫行为的关系引发情境（旗到*看到 听到或想到各种令人担心的刺激）强迫思甫（重复且负向的思考、彩像或冲动）I* 压力（羸虑恐惧廉总-丢脍）I*I 强边行为 （I.的行动）2、班都拉（Bandura）的模仿伦指儿童在成长过程中，透过父母亲、家庭系统的示范，习得强迫性的想法 与行为，例如：父母本身属于完美主义者，非常拘泥小节，有洁癖等等，小朋 友在耳濡目染之下，习得这些想法与行为，加上父母的价值观也支持这样的方 式，更加增强孩子的行为，甚至日益演变为强迫思维与强迫行为。根据班都拉（Bandura）的模仿伦，观察学习包括四个过程：St epl :主要历程个体一定要注意示范者的行为，否则模仿学习就无从产生。St ep2 :保留历程观察者必须记住示范者的行为，才有可能日后加以复制。记忆的方式可能是“心像编码”如:擦地板时就想起妈妈擦洗的画面；也可能是“语文编码”例如：自己边擦桌子默念者擦洗的步骤。St ep3:动作复制历程而后遇到类似情境或刺激时，患者也会表现出类似示范者的行为，一开始 不一定会完全一样，包括“立即模仿”与“延宕模仿”。妈妈刚擦完桌子后， 马上要求孩子也做一遍，此为立即模仿；如果尔后轮到孩子自己当学校值日时， 也像妈妈一样重复清洗，此称为延宕模仿。Step4：动机历程如果个体重复清洗行为，受到母亲、师长的肯定与增强，则日后表现出此 种行为模式的可能性就会愈高，；反之，如果此行为被惩罚和削落，则日后表 现出此种行为模式的可能性会降低。（三）认知理论的看法1、过度估计危险性与伤害性高估事情的危险性和严重性，即使只有极低的几率会发生不幸的事，当事 者仍必须保护自己、家人或重要他人。2、过度完美主义 相信事情总有完美的解决办法，做得完美不仅是可能而且是必须的，因此 除非我把每件事做到尽善尽美，否则它是无法忍受的。3、过度要求控制当事者必须能够绝对控制自己的想法和行为，如同完全控制生活中发生的 每件事一样，否则是不道德的或者会导致心理和行为的严重后果。4、过度责任感我必须保持警觉，以避免自己犯下错误，因而伤及无辜。5、无法容忍不确定性我必须百分之百确定每件事，而且百分之百确定每件事都是正确无误的， 假如对于任何事有一点点不能确定，这是无法忍受的。精确是绝对必要的。 无法预知改变，将无法应变处理。在不确定的情况下，就无法有足够的能力处 理。我必须确定问题的答案，否则我没法不去想他们。6、思考和行为的混淆假如我有一个不好的想法，那就意味着我实际上已经去做了，或者将会发 生这样的事情。如果我有对别人暴力的想法就表示我将失去控制，并且变得暴 力。7、“非黑即白”或“全有全无”的思考方式 事情总是两极。如果我没有完全的安全，那就处于非常危险的状态。8、过度强调想法的重要性过度强调自己想法的重要性，引起了自己过度的焦虑或担心。假如我有一 个不好的想法，那就代表我这个人是不好的。9、不断怀疑还一自己可能或已作出一下违反道德、法律或伤害别人的事情，即使不符 合事实。10、关于“如果怎么办”的思考（水晶球效应）不断担心未来可能有不好的事情发生，即使没有意义或不合乎事实。11、迷信的想法深信某些仪式、颜色、图腾、数字等，具有特殊意义，但这并不符合事实。 通过一些个人的仪式（如清洗、拍打等），就可以避免不好的事情发生，且可 以保护我在乎的人。坏的数字会导致不好的事情发生。12、灾难性预言事情总是往最严重的方向思考，且认为它一定会发生。假如我去医院，就 肯定会被医生痛骂。13、不寻常的因果推论（魔术性思考）发生了不可思议的反常现象没有人碰，门自动打开了。14、其他悲观的偏见（个人化归因）：发生不好的事情的缘由，都是因为“我”。无 法容忍的焦虑：无法容忍焦状态，即使为时短暂。因此在当下必须去做可以让 自己感觉舒服的事情。四、强迫症的类型与严重度评估 耶鲁布朗强迫症严重程度标准量表（见附件）五、强迫症的治疗原则与计划（一）治疗的原则 1、强迫症症状，以认知行为治疗为主，主要是缓解症状，减低焦虑、抑郁情 绪。2、若有需要，则兼釆用其他治疗取向或家庭治疗，同时治疗自我、人际、感 情、家庭等问题。3、若症状中度以上将转介精神科医师，配合药物治疗进行双效疗法。 *强迫症的患者一般不是脑伤，它是可逆的，主要是大脑太警觉了，要减敏感。 主要采取双效疗法，药吃久了，一定会有天花板效应。很多研究证明发现如果 你不做CBT, 定会复发的，所以一定要用CBT治疗。认知疗法、行为疗法， 可以带来系统性的改变。引发强迫症的因素有很多（包括压力），你的药不可 能陪伴你 5 年 10 年，所以要教你有一套能够与强迫症共处的方法。年轻人强 迫症的产生，通常与人际关系，学业压力，父母的过度严格管理、得不到肯定， 父母思维导向的潜移默化有关（第一顺位是人际关系）。（二）认知行为治疗的原则1、认识行为疗法四可以有效减低强迫症状的治疗方法，其他治疗学派效果不明显。2、中度严重以上程度，建议采取双效疗法。3、认知行为治疗比药物治疗，疗效更持久更能预防日后复发。4、单独药物治疗有改善后，也一定要进行认识行为疗法。（三）药物治疗的原则1、药物治疗主要四以“抗忧郁剂”为第一药物选择（SSRI）；药物反应佳者， 效果约可达 4 至 6 成。2、研究显示，每一种抗忧郁药物治疗都差不多，只是副作用的多寡罢了。3、有四成到六成的患者对于单独使用“抗忧郁剂”，仅有部分反应，所以有时 要加上其他药物（抗精神病药物、抗癫痫药物），以强化对抗强迫症的疗效。4、用药原则：持续服药，大约二周后效果会出现，三个月内将药物逐渐加到 最适当的剂量。（四）治疗计划轻度、中度：心理评估+认识行为治疗St ep1:心理咨询St ep2:认知行为治疗（针对症状）St ep3 :心理咨询/治疗（针对性格与人际关系）St ep4:追踪评估（视需要） 中度、重度：心理评估+药物与认识行为治疗St ep1:药物治疗（先缓解症状、减低焦虑）St ep2:药物治疗+认知行为治疗St ep3:较低剂量药物治疗+自我治疗、预防复发策略St ep4:追踪评估（过于严重、则需要住院治疗）（五）强迫症的治疗动机评估强迫症的治疗，患者的积极动机非常重要（患者动机不强或者不积极，治 疗可能是无效的）。如果抗拒治疗，要接受治疗损益分析。1、在充分分析接不接受治疗的利弊得失后，帮助患者回到现实，充分地觉察 与体悟，唯有接受治疗，才可能找回自由、恢复正常生活。而且除了接受治疗 之外，没有其他快捷方式或方法。2、评估是否愿意参加治疗计划的损益分析。就是帮助个案觉察必须下定决心 参加治疗活动的重要宣告。怕脏重复洗手”是否接受治疗的损益分析表接受治疗不接受治疗优点或好处优点或好处1、我比较不会出现怕脏的念头1、可随意执行强迫行为，解除心中的焦虑不安2、我能够控制重复清洗的习惯或仪式2、不用勉强自己，痛苦的对 抗强迫症3、我不在浪费水费、电费和肥皂费3、不用做认识行为治疗的作业练习4、我不在随时焦虑害怕或受苦4、不用花钱接受治疗5、