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四月份护理查房时间:2012-04-30地点:303 示教室参加人员:徐薇 许春凤 汪凌 谢瑶 陈敏 黄宜秀 邢娟 徐邈 蔡亚萍 张描描 王艳 丁梅静主讲内容:腰椎管狭窄 主讲人:徐邈徐邈:一、病人情况:1. 现病史: 李有顺,男性, 71 岁,诊断:腰椎滑脱症( L3、 4)、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、 颈椎间盘突出症、 重度骨质疏松症, 患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于 2012-04-21 入院,入院时T: 37.0度,R20次/分,BP121/90mmg,P72次/分,患者于04-25在全麻下行 椎管减压植骨融合内固定术,回室时神志清, T: 36.5度,R19次/分,BP110/56mmg,P62次 / 分,术区敷料干燥,引流管一根在位,留置尿管在位,予心电监护,氧气吸入,卧气垫床。术后予抗炎、 消肿、 营养神经治疗。 04-27 停引流管, 04-30 停尿管。 04-28 抽血化验示: 白 细胞:10,血红蛋白:106g/l ,血沉:52mm/hr, C-反映蛋白:133.31 , 05-01已佩戴支具 下床活动。2. 既往史 :既往有高血压史,服药控制佳。否认“神可,无大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史,否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史,否认其他重大外伤、手术史,否认有食物、药物过敏史。3. 个人史:生于原籍,无长期异地旅居史,无冶游史,否认有“血吸虫病”疫水接触史,无烟、酒等不良生活嗜好。4. 婚姻史; 适龄结婚,子女体健。5. 家族史: 否认家族性遗传病传染病病史6. 五方面:饮食:以米面为主,食欲一般。睡眠: 04-24 日起每晚服用舒乐安定入睡排泄:大便正常,小便术后留置尿管, 04-30 拔除自理能力和保健:卧床休息,生活需他人协助,对自身疾病认识不足嗜好:不吸烟,不嗜酒7. 心理社会精神状态:神志清楚对疾病认识:病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态:恐惧性格与交往能力:性格一般家庭状态:家庭成员关系和睦经济负担:无8. 体格检查: 神志清楚, 查体合作, 发育正常, 营养中等, 推入病房。 全身皮肤粘膜无黄染, 皮温正常,无肝掌、蜘蛛痣,未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形,无肿块,眼睑无水肿,眼球无突出,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,角膜无云翳、软化,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔通畅,无鼻翼扇动,无异常分泌物。口唇无紫绀,无疱疹,牙龈无肿胀、溃疡,口腔粘膜无溃疡,舌苔白色较厚、无溃疡,颊粘膜无出血点,咽不红、无异常分泌物,悬雍垂位置正常。双侧扁桃体无肿大充血。喉发音清晰。颈软,对称,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动。胸廓对称,无压痛,胸廓挤压试验阴性。胸壁无静脉曲张。两肺呼吸活动对称,两肺呼吸活动度和语颤对称,两肺叩诊呈清音, 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音,语音传导正常。心前区无异常隆起,无异常搏动,无震颤和摩擦感。心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动,无水冲脉。腹软,略膨隆,无腹壁静脉曲张无压痛及反跳痛,无肿块。腹壁反射消失,肝脾肋下未及, Murphy 征阴性,肝区、双肾区无叩击痛,肝浊音界存在,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4 次/ 分,无血管杂音。肛门及外生殖器未见畸形,提睾反射及肛周反射消失。脊柱及四肢见专科情况。9. 专科情况: 脊柱生理弯曲存在,腰部活动受限, L3 椎体旁压痛,双肾区叩击痛- 。骨盆挤压分离征阴性,双下肢直腿抬高试验( - ) ,加强试验阴性。左下肢麻木感、伴疼痛。10. 实验室及器械检查: 腰椎正侧位+全胸片(本院, 2012-04-21 ) : L3 椎体向后滑脱;腰椎退行性改变;右上肺疑似圆形致密影,两肺门影稍浓。二、护理诊断、护理目标、措施及评价:04-21 1. 恐惧:与环境陌生,担心疾病及手术有关护理目标:患者 3 日内恐惧减轻,并积极配合治疗护理措施:1、评估患者恐惧的程度、原因、鼓励患者说出心中的烦恼2、热情接待患者,向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士。3、经常巡视患者,加强沟通,鼓励其提出问题,并耐心给予解答4、向患者讲解疾病的相关知识,手术成功案例,消除其恐惧感。5、指导病人运用合适的放松方法,如听音乐04-24 评价:患者情绪稳定,能积极配合治疗04-21 2. 知识缺乏:缺乏疾病的相关知识护理目标:患者 3 日内能掌握疾病的相关知识护理措施:1、评估患者了解疾病的程度,接受能力及文化程度。2、向其介绍疾病发生的原因及治疗方法。3、加强宣教的次数。4、使用通俗易懂的语言,语速易慢,避免使用医学术语。04-24 评价:患者能复述疾病的相关知识。04-21 3. 自理能力缺陷:与疾病所致需卧床休息有关护理目标:患者住院期间日常所需得到满足。护理措施:1、指导患者使用床头信号铃。2、将日常生活用品至于触手可及处。3、协助患者床上大便。4、协助患者床上进行简单的自理活动,如:洗漱、进食。5、鼓励患者做力所能及的事。6、告知患者卧床的重要性,勿起床。05-01 评价:患者住院期间生活所需得到满足。04-23 4. 潜在并发症:便秘护理目标:患者住院期间大便正常护理措施:1 、评估患者大便的习惯,早期训练床上排便。2、指导其多食粗纤维食物,多食水果蔬菜,多饮水。3、指导其行腹部环形按摩。4、指导其床上进行轴线翻身。5、遵医嘱使用缓泻剂。05-06 评价:患者住院期间 1-2 天排便一次。04-23 潜在并发症:皮肤完整性受损护理目标 : 患者卧床期间皮肤完好。护理措施:1、指导其床上正确使用便器,避免磨损皮肤。2、加强营养,进食高热量、高蛋白、高维生素饮食,保证机体的正常代谢。3、保持床单元整洁、平整,有汗液及分泌物及时清楚。4、协助患者床上轴线翻身,避免拖、拉、拽等动作。05-01 评价:患者卧床期间皮肤完好。04-24 5. 睡眠形态紊乱:与术区切口疼痛有关护理目标:患者住院期间每日睡眠 8 小时。护理措施:1、保持病室安静,温湿度适宜。2、予以心理护理,指导其放松心情,家属陪伴减轻孤独感。3、控制陪客,保证患者睡眠时间。4、夜间巡视时,动作轻柔,关门宜轻。5、遵医嘱使用镇静止痛剂。05-07 评价:患者使用舒乐安定后能安静入睡。04-24 6. 疼痛:与手术有关护理目标 : 患者住院期间能耐受疼痛。护理措施:1、采取正确的体位,指导其卧床休息。2、评估患者疼痛的部位、程度,及既往缓解疼痛的方式。3、加强自我调整,保持情绪稳定,精神愉快。4、安慰病人,转移其注意力。5、遵医嘱使用止痛剂,观察用后疗效及不良反应。05-06 评价:患者能耐受疼痛。04-24 7. 舒适的改变:与手术有关护理目标:患者感觉舒适。护理措施:1、保持病室整洁,温湿度适宜。2、术后6 小时指导患者去枕平卧,吸氧。3、将监护仪的报警音降到最低,避免影响患者休息。4、保持床单元整洁、平整,避免过多杂物,将各种线路摆放整齐。5、术后6 小时协助其轴线翻身,减缓皮肤受压情况。04-29 评价:患者术后舒适感逐渐恢复。04-24 8. 知识缺乏:缺乏术后及功能锻炼相关知识护理目标:患者 3 日内能掌握功能锻炼知识。患者措施:1、评估患者的文化程度,理解能力和接受程度。2、介绍术后注意事项。3、术后第一天指导其行直腿抬高运动,告知其操作要点及目的。4、术后一周指导其行五点式锻炼方法。5、每日加强宣教。04-27 评价:患者能正确掌握功能锻炼方法。04-24 9. 潜在并发症:下肢深静脉血栓护理目标:患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。护理措施:1、密切观察患者双下肢运动感觉情况。2、密切观察双下肢的皮温,肿胀情况。3、密切关注患者的D-D 聚体。4、指导患者床上多活动肢体。5、遵医嘱使用营养神经、消肿药物,观察药物的疗效及不良反应。05-01 评价:患者卧床期间未发生下肢深静脉血栓。04-24 潜在并发症:坠积性肺炎护理目标:患者住院期间未发生肺部感染护理措施:1、指导其卧床休息期间多活动肢体。2、指导深呼吸及有效咳嗽,予示范,讲解此项操作的目的及重要性。3、指导其多饮水。4、必要时遵医嘱使用化痰药物。05-06 评价:患者未发生肺部感染。04-24 潜在并发症:感染护理目标:患者住院期间未发生感染或感染得到及时发现。护理措施:1、测量生命体征,尤其是体温的变化。2、保持引流通畅,勿扭曲、折叠引流管。密切观察引流的颜色、量、及性状,如有异常立即汇报医生。3 、予会阴护理bid ,指导其多饮水。4 、定时换药,严格遵守无菌操作原则。5 、遵医嘱使用抗生素,并严格按时间执行。6 、密切关注患者的生化指标。04-30 评价:患者留置引流期间未发生感染。什么是腰椎管狭窄?腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常,椎管腔内变窄,出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。腰椎管狭窄分为哪几类?按国际分类法分为以下几类:(1) 脊椎退变所致的狭窄:因脊椎受老年改变及劳损的影响,而使椎板增厚,椎体骨赘增生等,使椎管产生容积上的缩小,而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等(2) 复合因素所致的狭窄:先天后天畸形同时存在之狭窄,椎间盘突出使椎管容积变小,或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄的复合原因之狭窄。(3) 脊椎滑脱症( 退化性 ) 与骨溶解病所致狭窄。(4) 医源性狭窄:有术后的骨质增生与髓核溶解素注射所造成的瘢痕增生粘连等。(5) 损伤性狭窄:如压缩骨折与骨折脱位。(6) 其他:畸形性骨炎(Pagets 病) 有脊椎变形,椎管可缩小;氟中毒也可使增生畸形,造成狭窄。引起腰椎管狭窄的病因有哪些?(1) 发育性腰椎管狭窄:这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。(2) 退变性腰椎管狭窄:主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。(3) 脊柱滑脱性腰椎管狭窄:由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时,因上下椎管前后移位, 使椎管进一步变窄, 同时脊椎滑脱, 可促进退行性变, 更加重椎管狭窄。(4) 外伤性椎管狭窄:脊柱受外伤时,特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。(5) 医源性椎管狭窄:除因为手术操作失误外,多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚,尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术,其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根,引起腰椎管狭窄症。(6) 腰椎部的各种炎症:包括特异性或非特异性炎症,椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget 氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。腰椎椎管狭窄症的诊断要点是什么 ?腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者,男多于女,患者主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛,有的可放射到大腿外侧或前方等处,多为双侧,可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时,出现腰腿痛或麻木无力,疼痛和跛行逐渐加重,甚至不能继续行走,休息后症状好转,骑自行车无妨碍。病情严重者, 可引起尿急或排尿困难。 部分患者可出现下肢肌肉萎缩, 以胫前肌及伸 肌最明显,肢体痛觉减退,膝或跟腱反射迟钝,直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉多,没有任何阳
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