半月板撕裂MRI误诊因素与对策中南大学湘雅二医院放射科 谭利华半月板位于膝关节囊内、股骨与胫骨关节软骨之间，周围有关节囊及多条韧带固定。半月板为纤维软骨，含有致密的胶原纤维，在MRI多数序列加权像上均呈低信号。除变形及碎片移位外，半月板撕裂的主要诊断依据为3级异常信号。但半月板体积不大、形态复杂、周围结构众多且常有变异，容易造成撕裂的过诊、漏诊或误诊。本文归类总结造成半月板撕裂误诊的因素，并阐述防止误诊的对策：一 正常结构的误认1. Humphry韧带与Wrisberg韧带：即半月板股骨韧带，约2/3的人存在该韧带。它起示外侧半月板后角，斜向内上走行，止于股骨内髁外侧面。走于后交叉韧带前方者称为Humphry韧带，见于1/3人群。走于后交叉韧带后方者称为Wrisberg韧带，见于另1/3人群。此韧带可能通过半月板上方向内走行，在膝关节矢状位像显示的为其横断面像，呈片状低信号，而误认为撕裂移位的半月板碎片。2. 膝横韧带：膝横韧带分为前部膝横韧带和后部膝横韧带，一般所说的膝横韧带指前者，见于58%的人群。前部膝横韧带连接两个半月板的前角，在与半月板完全融合前位于其上部，其间可能有少量结缔组织分隔，矢状位像可能误诊为前角撕裂。后部膝横韧带罕见，只见于1-4%的人群。3. 半月板斜韧带：见于约1-4的人群。起示一个半月板前角，止于另一半月板后角。半月板斜韧带斜穿前、后交叉韧带，在矢状位或冠状位像上极易误诊为撕裂的半月板碎片或半月板桶柄状撕裂。4. 腘（斜）肌腱：腘肌腱紧邻外侧半月板后角后方，其间有滑囊及少量结缔组织相隔，使其在矢状位或冠状位像很容易误诊为后角撕裂。注意腘肌腱的行程是避免其被误诊的关键。5. 前交叉韧带外侧半月板前角附着部：矢状位象上，外侧半月板前角偏内侧层面可能连续两层有斑点状高信号。这是因为前交叉韧带下端附着点有部分纤维与外侧半月板前角互相移行，其纤维相互交叉，而致局部信号增高。这是正常现象，可见于各年龄人群，勿误为半月板撕裂。6. 半月板皱折：半月板皱折是指MRI矢状位像上见到的内侧半月板游离缘的波浪状或“S”形扭曲。既往认为该征象的出现可能与韧带或半月板损伤有关。最新研究认为，半月板皱折是一种与膝关节位置有关的暂时性生理变形，而非撕裂。该征象的出现及其程度的变化与半月板与胫骨平台的相对位置关系及膝关节检查时的解剖位置有关二伪影1. 截断伪影（truncation artifact）：截断伪影是磁共振成像Fourier转换时在有高信号对比边缘区域（如脑脊液与脊髓、骨皮质与骨髓脂肪）产生的伪影。在膝关节，由于半月板与相邻的关节软骨信号对比明显，故可产生该伪影。矢状位与冠状位像表现为与半月板平行的高低信号交错的带状影。因半月板本身为低信号，故半月板内只有高信号带显示，而类似半月板撕裂。截断伪影具有一定特点。表现为纤细、厚度均匀、与关节软骨平行并距关节面约2个像素单位的条状影，可能超过半月板边缘。但重度未超过半月板边缘的截断伪影，可能使鉴别诊断困难。在采集矩阵为128256，相位编码（128）为上下（S-I）方向时伪影最明显。相位编码改为前后（A-P）方向，或矩阵改为256256，伪影会减轻或消失，这有助于对伪影的确认。2. 魔角现象：是指当胶原纤维的排列方向与主磁场方向成约55角时，其信号增强。多见于韧带及肌腱。半月板的魔角现象见于外侧半月板后角偏内侧部分的下部。常规仰卧位膝关节成像时，该部的胶原纤维与主磁场方向成角约5560，而产生魔角现象。表现为局部信号成片增高，边缘较模糊。该信号不成条状，改变成像位置（如外展位），可使魔角现象消失，而与半月板撕裂有别。3. 部分容积效应：可使半月板体部边缘层面出现假级信号。以矢状位像内侧半月板较多见。这是由于半月板的体部边缘多呈凹向半月板内的弧形状，凹面内充有脂肪、血管及神经组织，由于部分容积效应显示呈半月板内信号增高。冠状位或辐射状扫描可显示体部的凹陷状边缘而确立诊断。4. 血管搏动伪影：膝后部的血管搏动伪影有时可能重叠入半月板内而致半月板后角信号异常。改变相位编码方向一般可以鉴别该类伪影。三非撕裂异常信号1. 2C级信号：半月板内异常信号一股分为3级， 2级信号一般又分为3个亚型，2A级信号是指半月板内有条状、未达关节面的异常信号；2B级信号是指半月板内的条状信号只在一幅图像上接触关节面，不足以诊断撕裂。2C级信号是指半月板内较广泛的、未达关节面的三角形或楔状异常信号。2C级信号可见于半月板的后角、前角及体部，但以后角较多见。经研究，2C级信号的半月板约一半无临床症状，无需治疗。另一半的患者膝关节镜检查可能发现半月板撕裂。此类患者往往有该半月板的临床症状或体征。MRI不能鉴别2C级信号是否有半月板撕裂。因此，对局部有临床表现的半月板2C级信号，应提示可能有撕裂。2. 半月板纤毛化：半月板退变可引起其游离面呈纤毛状或毛刷状，并造成达关节面的条状高信号灶，而误诊为撕裂。纤毛化多局限于游离缘，半月板整体形态完整。撕裂往往伴有半月板的变形，如半月板被销平感、变薄、截断、分离或碎片移位，亦可伴有关节滑膜充血及较多渗出。3. 半月板粘液样变性：可引起半月板内高信号。但其具有如下特点而与撕裂不同：常见于半月板体部偏后区和角部，不累及内1/3；常呈水平状，在矢状位像上呈“V”形，但不呈上下方向；与关节面不相通；在T1WI及PDWI一般低于透明软骨的信号。但有些病例难以确定高信号是否达关节面而使诊断困难。采用与半月板弧垂直的辐射状扫描有助于提高判断的准确性。4. 半月板挫伤：为外伤后半月板内出现的一过性信号异常。其信号呈球状、团状或不定形，边缘模糊、形态不规则，部分可达关节面，但不呈撕裂的条状改变。实际上，关节镜也未见到半月板撕裂。数周或数月后复查，该类异常信号可以消失。因此，被称为半月板挫伤。但易误为撕裂。挫伤常见于内侧半月板后角及外侧半月板前角，常伴有邻近的胫骨骨性关节面下骨髓挫伤、前交叉韧带撕裂或对侧的半月板撕裂。半月板挫伤的机制尚未完全明了。5. 半月板撕裂的愈合疤痕或修补术后：撕裂愈合或修补术后数月或数年半月板内仍可能有异常高信号存在。MRI可能很难将其与撕裂复发鉴别。与手术前MRI对比观察，可能避免将修补术后改变误诊为复发的撕裂。下述两个征象同时出现有助于半月板撕裂复发的MRI诊断。一是PDWI显示半月板内3级异常信号；二是T2WI显示3级异常信号内有条状液体信号，并达关节面。对于不能肯定诊断者，要做直接关节造影或静脉增强延时关节造影MRI，撕裂复发者有造影剂进入裂隙，愈合疤痕或修补术后无造影剂进入。6. 关节内气体或微小异物：关节内的气体或不产生信号的微小异物可能误诊为半月板撕裂碎片。仔细确认半月板形态及轮廓是否正常，活动关节后或改变体位复查MRI（关节内气体形成的低信号影多会变形或消失），对比平片或CT片观察，询问病史可避免误诊。四其他因素1. 前交叉韧带（ACL）撕裂：关节镜检查证实ACL撕裂伴随的半月板撕裂多位于外侧半月板后1/3和周围部。而不伴ACL撕裂的半月板周围部撕裂本身诊断敏感性就较低。这是因为外侧半月板的半径较短，其后角从体部转弯后斜向内上行附着于胫骨隆突的后方（内侧半月板后角呈水平走行状态，其MRI诊断敏感性较高），相对于冠状位与矢状位成像平面而言，后角呈斜切而非垂直相切状态，由于部分容积效应的影响，半月板撕裂的条状信号被模糊掉而不能显示。将常规的冠状位与矢状位成像方法，改为与半月板弧垂直的辐射状切层可能克服这一缺陷，但不同研究者的结果并不完全一致。2. 半月板桶柄状撕裂：半月板桶柄状撕裂后，其撕裂翻转的体部或后角（桶柄）前移可能重叠于前角上，如两者间有明显的液体信号分隔，一般形成“双前角征”，不会造成误诊。如果翻转重叠于前角的桶柄不厚，其间分隔的信号纤细，可能误判为肥大前角内的3级信号，而误诊为前角撕裂。但如能注意桶柄状撕裂的其他特征，如蝴蝶结缺失征，双后交叉韧带征，冠状位像显示半月板顶角削平，或在髁间窝见到翻起的“桶柄”有助于避免误诊。3. 半月板未发育或发育不良，半月板切除：未发育表现为半月板的一部分缺如，多为半月板后外侧部，局部被均匀的液体信号代替，半月板被切除者表现类似。发育不良表现半月板体积甚小，多为半月板的前外侧角。易误诊为半月板桶柄状撕裂。但发育异常者半月板内信号正常，没有撕裂的半月板碎片。4. 半月板撕脱：半月板与其固定韧带（或关节囊）离断，外科称为半月板撕脱（avulsion），常见于半月板-关节囊后内界面，是半月板撕裂的一种特殊类型。MRI较难显示撕脱的直接征象。两个间接征象提示可能有半月板撕脱。一是后角移位；是指内侧半月板后角在胫骨平台上向前移位大于5mm。二是漂浮半月板征。正常情況下，半月板边缘下面与胫骨平台边缘之间有半月板胫骨韧带或亦称为半月板冠状韧带加强。因此，半月板与胫骨平台关节软骨紧贴。当冠状位或矢状位像显示半月板下面与胫骨平台之间有液体进入，或半月板上、下面均有液体信号包绕时，好像半月板浮于液体之上，称为漂浮半月板。漂浮半月板提示半月板与胫骨平台之间的固定松弛，多见于半月板胫骨韧带撕脱伤。亦可见于前、后交叉韧带及内、外侧副韧带撕裂，关节间隙明显增宽时。另有一罕见变异可能引起漂浮半月板。即外侧盘状半月板并有Wrisberg韧带变异，这一变异在半月板的后角没有半月板胫骨韧带将半月板固定于胫骨平台，但前角的半月板胫骨韧带仍存在。此时，类似于半月板后角的半月板胫骨韧带撕脱。2