第七节全身体格检查项目全身体格检查。要求学会规范全面的体格检查方法。步骤1. 教师示范操作并重点讲解体检要点。2. 学生两人一组，互相体检。教师巡视并纠正学生错误的手法和漏检内容。3. 教师集中总结。内容一、全身体格检查的基本要求全身体格检查是临床医生和医学生必备的基本功，也是评价和考核医生基本临床技能的重要组成部分。在分段学习各器官系统的检查之后，学生应学会融会贯通，综合应用，面对具体病例应能从头到脚全面系统地、井然有序地进行全身体格检查。基本要求如下:1. 全身体格检查的内容务求全面系统。这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。除此之外。由于体格检查通常是在问诊之后进行的，检查者对于应重点检查的内容已心中有数，因此，重点检查的器官必然更为深入细致，一般来说应该包括器官系统教学中要求的各项内容。这就使每例全身体检不是机械地重复筛查，而是在全面系统的基础上有所侧重，使检查内容既能涵盖住院病历的要求条目，又能重点深入患病的器官系统。2. 全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行。强调一种合理、规范的逻辑顺序，不仅可最大限度地保证体格检查的效率和速度，而且也可大大减少患者的不适和不必要的体位更动，同时也方便检查者操作。为了检查的方便，某些器官系统，如皮肤、淋巴结、神经系统，采取分段检查，统一记录。3. 遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，经过长期训练，允许形成自己的体检习惯。实施中，可酌情对个别检查顺序作适当调整。如甲状腺触诊，常需从患者背后进行，因此，卧位的患者在坐位检查后胸时可再触诊甲状腺，予以补充。如检查前胸时，为了对发现的肺部体征有及时而全面的了解，也可立即检查后胸部。腹部检查采取视听叩触顺序更好。四肢检查中上肢检查习惯上是由手至肩，而下肢应由近及远进行。4. 体格检查应特别注意原则的灵活性。面对具体病例，如急诊、重症病例，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容待病情稳定后补充；不能坐起的患者，背部检查只能侧卧进行。肛门直肠、外生殖器的检查应根据病情需要确定是否检查，如确需检查应特别注意保护患者隐私。5. 全身体格检查的顺序：总的原则是先整体后局部，从上到下、由前向后、自外向内、先左后右的顺序进行，检查方法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下：以卧位患者为例：一般情况和生命征f头颈部f前、侧胸部(心、肺)f(患者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、肾区、舐部)f(卧位)腹部-上肢、下肢-肛门直肠-外生殖器-神经系统(最后为站立位)以坐位患者为例：一般情况和生命征f上肢f头颈部f后背部(包括肺、脊柱、肾区、舐部)-(患者取卧位)前胸部、侧胸部(心、肺)-腹部-下肢-肛门直肠-外生殖器-神经系统(最后站立位)。这样，可以保证分段而集中的体格检查顺利完成。而在此过程中患者仅有二、三次体位更动。6. 强调边查边想，正确评价；边问边查，核实补充。对于客观检查结果的正常限度、临床意义，需要医生的学识和经验，有时可能需要重复的检查和核实，才能获得完整而正确的资料。7. 检查过程中与患者的适当交流，不仅可以融洽医患关系，而且可以补充病史资料，如想补充系统回顾的内容，查到哪里，问到哪里，简单几个问题可十分自然而简捷地获取各系统患病的资料；又如健康教育及精神支持也可在检查过程中体现。8. 掌握检查的进度和时间，一般应尽量在304Omin内完成。9. 检查结束时应与患者简单交谈，说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。二、全身体格检查基本检查项目1.一般检查及生命体征(1) 准备和清点器械(2) 自我介绍(说明姓名、职称，并进行简短交谈以融洽医患关系)(3) 观察发育、营养、面容表情和意识等一般状态(4) 当受检者在场时洗手(5) 测量体温(腋温，时间10min)(6) 触诊桡动脉至少30s(7) 计数呼吸频率1min(8) 测右上肢血压(2次)2. 头颈部(9) 观察头部外形、毛发分布、异常运动等(10) 触诊头颅(11) 视诊双眼睑及眉毛(12) 检查下眼睑结膜、穹隆结膜、球结膜和巩膜(13) 检查泪囊(14) 翻转上睑，检查上睑结膜、穹隆结膜、球结膜和巩膜(15) 观察眼球外形(16) 检查左、右眼球运动(检查六个方向)(17) 检查眼球震颤(水平、垂直)(18) 检查左侧瞳孔大小及直接对光反射(19) 检查右侧瞳孔大小及直接对光反射(20) 检查瞳孔间接对光反射(21) 检查集合反射(22) 检查角膜反射(23) 观察双侧耳廓、外耳道及乳突(先左后右)(24) 触诊双侧耳廓、耳屏及乳突(先左后右)(25) 分别检查双耳听力(摩擦手指)(26) 观察外鼻(27) 触诊外鼻(28) 观察鼻前庭、鼻中隔(29) 分别检查左右鼻道通气状态(30) 检查额窦，注意有无压痛、叩痛(31) 检查筛窦，注意有无压痛(32) 检查上颌窦，注意有无压痛、叩痛(33) 检查口唇、牙齿、上腭(34) 借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底(35) 借助压舌板检查口咽部及扁桃体(36) 检查舌下神经(伸舌、舌质和舌苔)(37) 暴露颈部(38) 检查颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况(39) 观察甲状腺(40) 检查颈椎屈曲及左右活动情况(41) 触诊耳前淋巴结(42) 触诊耳后淋巴结(43) 触诊枕后淋巴结(44) 触诊颌下淋巴结(45) 触诊颏下淋巴结(46) 触诊颈前淋巴结(47) 触诊颈后淋巴结(48) 触诊锁骨上淋巴结(双手同时触诊)(49) 触诊甲状腺峡部(配合吞咽)(50) 触诊甲状腺侧叶(配合吞咽)(51) 分别触诊左右颈动脉(52) 触诊气管位置(53) 听诊颈部(甲状腺、血管)杂音3. 前侧胸部(54) 暴露胸部(55) 观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等(56) 观察双侧乳房(57) 触诊左侧乳房(四个象限及乳头)(58) 触诊右侧乳房(四个象限及乳头)(59) 用右手触诊左侧腋窝淋巴结(60) 用左手触诊右侧腋窝淋巴结(61) 触诊胸骨压痛(62) 触诊胸壁有无压痛及皮下气肿，胸廓弹性(63) 触诊胸廓扩张度(64) 触诊双侧触觉语颤(65) 触诊有无胸膜摩擦感(66) 叩诊双侧肺尖(67) 叩诊双侧前胸和侧胸(自上而下，由外向内，双侧对比)(68) 叩诊双侧肺下界(左锁中线及左、右腋中线)(69) 听诊双侧肺尖(70) 听诊双侧前胸和侧胸(71) 听诊双侧语音共振(72) 听诊胸膜摩擦音(73) 观察心尖、心前区搏动，切线方向观察(74) 触诊心尖搏动(两步法)(75) 触诊心前区(震颤、异常搏动及心包摩擦感)(76) 叩诊左侧心脏相对浊音界(77) 叩诊右侧心脏相对浊音界(78) 听诊二尖瓣区(频率、节律、心音、额外心音、杂音)(79) 听诊肺动脉瓣区(心音、额外心音、杂音)(80) 听诊主动脉瓣区(心音、额外心音、杂音)(81) 听诊主动脉瓣第二听诊区(心音、额外心音、杂音)(82) 听诊三尖瓣区(心音、额外心音、杂音)(83) 听诊心包摩擦音上述心脏听诊，先用膜型胸件，酌情用钟型胸件补充4. 背部(84) 请受检者坐起(85) 充分暴露背部(86) 观察背部皮肤、脊柱、胸廓外形及呼吸运动(87) 触诊胸廓扩张度(88) 触诊双侧触觉语颤(89) 请受检者双上肢交叉(90) 叩诊双侧后胸部(91) 叩诊双侧肺下界(肩胛线)及肺下界移动度(肩胛线)(92) 听诊双侧后胸部(93) 听诊双侧语音共振(94) 触诊脊柱有无畸形、侧弯及压痛(95) 检查脊椎有无叩击痛(先间接叩诊，后直接叩诊)(96) 检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛(97) 检查双侧肋脊角有无叩击痛5. 腹部(98) 充分暴露腹部(上至剑突，下至耻骨联合)(99) 请受检者放松腹肌、双上肢置于躯干两侧(100) 观察腹部外形、对称性、皮肤、脐、呼吸及有无静脉曲张等(101) 听诊肠鸣音(102) 听诊腹部有无血管杂音(103) 叩诊全腹(104) 叩诊肝上界(105) 叩诊肝下界(106) 检查肝脏有无叩击痛(107) 叩诊膀胱(108) 叩诊移动性浊音(经脐平面先左后右)(109) 请受检者屈膝(110) 浅触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)(111) 深触诊全腹部(自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束)(112) 检查有无压痛、反跳痛(113) 训练受检者作腹式呼吸23次(114) 在右锁骨中线上双手法触诊肝脏(115) 在前正中线上触诊肝脏(116) 检查肝颈静脉回流征(117) 检查胆囊有无触痛及莫非征(118) 双手法触诊脾脏(119) 如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏(120) 双手法触诊双侧肾脏(121) 触诊膀胱(122) 检查液波震颤(123) 检查振水音(124) 检查腹壁反射6. 上肢(125) 正确暴露上肢(126) 观察上肢指甲、外形、皮肤及关节等(127) 检查毛细血管搏动征(128) 触诊指间关节和掌指关节(129) 检查指间关节运动和掌指关节运动(130) 检查手背皮肤弹性(131) 触诊腕关节(132) 检查腕关节运动(133) 触诊桡动脉(对比两侧动脉壁弹性，检查有无奇脉、交替脉及水冲脉)(134) 触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突(135) 检查肘关节运动(136) 触诊滑车上淋巴结(137) 检查上臂内侧皮肤弹性(138) 暴露肩部(139) 视诊肩部外形(140) 触诊肩关节及其周围(141) 检查肩关节运动(142) 检查上肢肌力(143) 检查上肢的肌张力(144) 检查肱二头肌反射(145) 检查肱三头肌反射(146) 检查桡骨膜反射(147) 检查Hoffmann征7. 下肢(148) 正确暴露下肢(149) 观察双下肢外形、皮肤、趾甲等(150) 触诊腹股沟区有无肿块、疝等(151) 触诊腹股沟淋巴结横组(152) 触诊腹股沟淋巴结纵组(153) 触诊股动脉搏动(154) 听诊股动脉(155) 检查髋关节屈伸、内旋、外旋、内收及外展运动(156) 触诊膝关节和浮髌试验(157) 触诊腘窝淋巴结(158) 检查膝关节屈伸运动(159) 触诊踝关节及跟腱(160) 检查有无凹陷性水肿(161) 触诊双足背动脉(162) 检查踝关节背屈、跖屈、内翻及外翻运动活动(163) 检查屈趾、伸趾运动(164) 检查下肢肌力(165) 检查下肢肌张力(166) 检查膝腱反射(先左后右)(167) 检查跟腱反射(先左后右)(168) 检查髌阵挛(169) 检查踝阵挛(170) 检查Babinski征(跖反射)(171) 检查Oppenheim征(172) 检查Gordon征(173) 去枕(174) 检查颈强直(175) 检查Brudzinski征(176) 检查Ker