综述：妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝（AFLP，acute fatty liver of pregnancy）是一种罕见的妊娠期特发性疾病，其病情进展迅速，临床酷似重症肝炎，短期内可发生多器官功能衰竭，常可危及产妇和胎儿生命。AFLP多发于妊娠晚期或产后初期阶段，常见发生于初次妊娠、多胞胎妊娠、有一男性胎儿者或有先兆子痫孕妇。据英国的流行病学数据，其发生率约为5/100000， AFLP患者中产妇死亡率为12.5%18%，新生儿死亡率为766%（1）。我国目前尚无相关的流行病学数据。妊娠期急性脂肪肝的早期诊断和尽早终止妊娠对降低母婴死亡率至关重要。病因 妊娠期急性脂肪肝的确切病因未明。许多学者认为与线粒体脂肪酸氧化过程中的酶缺陷有关（2）。证据表明AFLP发生与3-hydroxyacyl coenzyme A dehydrogenase(LCHAD)的长链活性缺陷有关，畸形的脂肪酸氧化后可能产生毒性，导致肝功能损伤（3）。当母体与胎儿均有这种酶的表达缺陷时，同样导致罕见的AFLP的出现。临床病理 AFLP的临床表现与其它类型的急性肝衰竭共有的凝血功能异常有关。孕妇表现为难以缓解的恶心、呕吐 ，体重减轻，腹部疼痛，几天后出现黄疸。实验室检查包括转氨酶中度升高（300-500U），胆红素范围在3-25mg/dl，碱性磷酸酶显著升高，白细胞升高。凝血功能符合继发性播散性血管内凝血（DIC，, disseminatedintravascular coagulation）状态。肝功能继续恶化时出现严重的低血糖。因此，AFLP的特征性病理表现包括肝内微囊脂肪变性、出血倾向、DIC、肾衰（4,5）。AFLP的早期表现为非特异性急性肝衰的表现，包括恶心呕吐，虚弱无力，头痛，黄疸，神志改变，如果没有及时治疗，很快进展为凝血病，暴发性肝衰，多器官功能衰竭直至死亡。AFLP可以出现转氨酶升高、胆红素升高，还可以出现高尿酸血症和血小板减少症。因为AFLP的早期诊断对预后影响关键，其早期确诊至关重要。诊断金标准是肝活检，但由于凝血功能异常可以在肝活检时导致严重并发症，所以实际并不容易实现。超声检查和CT都可以作为AFLP的诊断工具，但考虑到尽量避免孕妇和胎儿接触放射线，超声检查更为方便易行。斯文西（Swansea）诊断标准是没有其他可解释的的病因时，出现6条或以上以下表现：呕吐、腹痛、多尿或烦渴、肝性脑病、胆红素升高（14mol/l）、白细胞升高、高尿酸血症、低血糖症、B超发现腹水、转氨酶升高（天门冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶42IU/L）、肾功能损伤（血肌酐150mol/l）、高血氨（47mol/l）、凝血异常（PT14s，Aptt34s），肝活检出现微囊性脂肪坏死等（6）。显著升高的胆红素和轻微升高的转氨酶是很有特征的辅助检查结果；血小板计数下降，伴或不伴有DIC。B超腹部检查有90%出现异常，而腹水或者明亮肝只出现于其中四分之一患者，因此B超虽然因为方便易行成为常规检查，但其特异性和敏感性都不足以确诊。因为AFLP进展迅速，患者很快出现肾衰、凝血异常、低血糖甚至昏迷死亡，所以被看作是产科凶险急症，需要尽快处理。一经确诊，尽快终止妊娠是最确切的治疗办法，某临床中心报道在诊断AFLP之后24小时内进行剖宫产，患者预后良好。有时诱导阴道分娩就可以迅速终止妊娠，但有时必须进行尽快选择剖宫产，对于终止妊娠方法的选择并没有特别之处，但是一定要选择最快的一种。在及时纠正患者生化和凝血异常后，尽早选择剖宫产可以扭转危急状态。对于AFLP需行剖宫产手术的患者，麻醉选择应该考虑到患者凝血功能异常，椎管内麻醉可能导致硬膜外血肿，可能加剧术中大出血时的低血压状态。因此，全身麻醉以及快速顺序诱导是目前推荐的麻醉方法。术中要严密监测血糖和凝血功能，及时补充血液制品，调控凝血功能尽可能正常（7）。当有凝血功能异常存在时，剖宫产可能出现产后大出血，因此，剖宫产切口的选择、子宫切除术或者子宫动脉球囊栓塞术（5）都需要充分考虑，以尽可能减少术中出血（8）。确诊AFLP之后的患者都必须住院治疗。支持治疗包括输注含糖液体直至低血糖纠正，输注血小板和冰冻血浆、凝血酶原复合物以纠正凝血功能异常。密切监测血糖，凝血功能，突然的血糖下降可能出现在任意时刻，甚至是临床恢复期。临床一旦出现病情恶化，将会迅速进展为多器官功能衰竭，乃至出现死亡。终止妊娠后，患者病情开始缓解，对于存在肝衰竭、呼吸衰竭、肾源性尿崩症、消化道出血患者，产后最初阶段必须在重症监护病房进行严密监测和治疗。出现爆发性肝衰竭的患者可以进行肝移植治疗。AFLP患者幸存恢复后一般不遗留肝脏后遗症，再次妊娠仍有复发妊娠期AFLP的风险。AFLP可能出现的并发症包括：爆发性肝衰竭、肝性脑病、肾功能衰竭、消化道出血、急性呼吸窘迫综合征、食管贲门粘膜撕裂综合征等。母体的死亡原因常常是大出血、脓毒血症、误吸、胰腺炎、肾衰等。AFLP的患者以及其后代，均应该进行脂肪酸氧化异常的筛选，因为AFLP更常见发生在杂合子母亲孕育纯合子胎儿时。总结妊娠期急性脂肪肝是一种罕见的，但是异常凶险的产科急症，其可能迅速发生并且急剧恶化，危及母婴生命安全。尽早确诊和尽快终止妊娠对AFLP母婴预后至关重要。推荐对临床出现孕晚期恶心呕吐、腹痛、肝功能异常、黄疸的病例，要考虑AFLP的诊断并尽快做出终止妊娠处理。严重AFLP患者应该送入重症监护病房密切监测治疗。AFLP的早期正确诊断和迅速终止妊娠，适当及时的支持治疗，多科室密切高效协作，是降低母婴死亡率的必要因素。参考文献1，A. G. Rajasri, R. Srestha, and J. Mitchell, “Acute fatty liverof pregnancy (AFLP)an overview,” Journal of Obstetrics andGynaecology, vol. 27, no. 3, pp. 237240, 2007.2， 闫捷，杨惠霞，妊娠期急性脂肪肝研究进展。中华围产医学杂志。2007.（9）5：350-352.3，L. L. Bellig, “Maternal acute fatty liver of pregnancy andthe associated risk for long-chain 3-hydroxyacyl-coenzyme adehydrogenase (LCHAD) deiciency in infants,” Advances inNeonatal Care, 2004.(4) 1.pp. 2632.4， Y. Bacq, “the liver diseases in pregnancy,” in Schif s Diseasesof the Liver, E. R. Schif, M. F. Sorrell, L. Schif, and W. C.Maddrey, Eds., pp. 12811304, Lippincott:Williams andWilkins,10th edition, 2006.5， D. Joshi, A. James, A. Quaglia, R. H. Westbrook, and M. A.Heneghan, “Liver disease in pregnancy,” he Lancet, vol. 375,no. 9714, pp. 594605, 2010.6，Dwivedi S1, Runmei M.Obstet . Retrospective study of seven cases with acute Fatty liver of pregnancy. Gynecol. 2013 Jun 27;2013:. 7，Zhou G, Zhang X, Ge S . Retrospective analysis of acute fatty liver of pregnancy: twenty-eight cases and discussion of anesthesia. Gynecol Obstet Invest. 2013;76(2):83-9.8,王妍，赵杨玉. 血管球囊在前置胎盘合并胎盘植入中的应用.实用妇产科杂志.2013.8