学生疫情信息排查登记表 2022年 月 日姓名性别年龄籍贯手机号身份证号录取院（系）排查内容1.目前所在位置（具体到小区门牌号） 2.14天内是否接触过确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以上人员的密切接触者？（ ）3.14天内是否与确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以上人员的密切接触者有相同活动轨迹？（ ）4.14天内是否接触或间接接触境外返回人员？（ ）5.共同居住家庭成员或经常接触人员是否有医护人员/海关边检人员/机场工作人员/车站工作人员/其他防疫一线工作人员（如有请在“其他事项”一栏写明与本人关系及具体职业）（ ）其他事项（如“排查内容”一栏中有填“是”的选项，请在此栏中填写详细情况。）职工疫情信息排查登记表年 月 日姓名性别年龄籍贯手机部门排查内容1.目前所在位置。（ ）2.自 月 日以来，本人是否到_或与_人员密切接触过？ （ ） 3.有其他和疫情有关事项可在备注中填写。备注注：请公司职员在 月 日上报行政办公室，不得瞒报、漏报、虚报。