科室质量与安全管理小组工作记录目录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责 第三部分：科室医疗质量与安全管理制度 第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范 第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分：科室围手术期预防感染 第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成 ? 1、病案质量管理组：组长：成员：? 2、医院感染管理组：组长：成员：? 3、药品（检查）管理组：组长：成员：? 4、三基三严培训考核管理组：成员：? 5、医疗安全 （不良事件）管理组：成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊 情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉 纠纷、质控办公室所发医疗质量改进意见书 、重点患者进行分析 和讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改 进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价， 以做到医疗 质量的持续改进。3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面 的意见及建议。 对临床医疗、 护理服务过程中不足的地方及时改进。第三部分：科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实： 首诊负责制度、 三级医师查房制度、 疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制 度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗 菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员 质量管理与改进的意识和参与能力， 严格执行医疗技术操作规范和常4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.病历书写规范 的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表 讲解和学习；2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3. 体检的全面性和准确性；4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5. 日常病程记录的及时性和完整性 （包括上级医生的医疗指示， 疑难 危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检 查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录 等）；6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈 话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊 药品和器械知情同意谈话记录等）；7. 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有 无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处 方的合格率等） ；8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率； 3专科护理到位情况； 4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5护理文书书写的规范性； 6急救药品、器械的管理； 7医院感染突发事件应急处理能力； 8医院感染散发病历报告落实情况； 9清洁、消毒、灭菌执行情况； 10手卫生与自身防护落实； 11抗菌药物合理使用； 12一次性无菌物品是否按规范使用； 13多重耐药菌的预防与控制； 14医疗废物的管理； 15加强医院感染预防与控制的各项工作。第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟 悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保 护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提 高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险 管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和 责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差 错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病 人安全的同时加强自我保护。三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设， 加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查， 及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持 续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题， 提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期 召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作 要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人 提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制 度，女口：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、 会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、 交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医 疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。加强医务人员 的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录， 有很 强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是 非、分清责任的依据。同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容 提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发 生。七、 正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际 上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生 要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措 施。家属签订同意书是理解可能发生的危险， 但决不是容忍医护人员 因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对 治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。 临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属 讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科 室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估， 严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的 质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安 全有效的医疗服务。