第七节 细菌性菌痢1、 概述：痢疾杆菌引起的常见急性肠道传染病。临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便，可伴全身毒血症症状，严重者可有感染性休克或中毒性脑病。2、 病原学：痢疾杆菌为革兰氏阴性兼厌氧菌。普通培养基上生长良好，最适宜温度为37摄氏度。可以分为4群47个血清型。A群：痢疾志贺菌（毒力最强，临床症状重）B群：福氏志贺均（排菌时间长，易转为慢性）C群：鲍氏志贺菌 D群：宋内志贺菌（目前以B、C为优势菌）3、 流行病学：1） 传染源：人是痢疾杆菌的贮存与自然宿主，患者和带菌者是传染源。患者中以急性非典型性菌痢与慢性隐匿性菌痢为主要传染源。2） 传播途径：粪-口传播。3） 人群易感性：普遍易感。4） 流行病学特征：我国各地全年散发，好发于夏秋季。4、 发病机制：痢疾杆菌进入人体后是否发病取决于细菌数量、致病力以及人体抵抗力。其首先要突破胃酸的非特异性防御屏障作用和肠道防御作用才能致病。之后细菌侵入肠粘膜上皮和固有层并在其中繁殖，出现水肿、渗出，上皮细胞变性坏死，形成浅表性溃疡而出现腹痛腹泻、粘液脓血便和里急后重感。但病变仅限于固有层，极少发生肠出血和肠穿孔。5、 病理：菌痢病变主要在结肠，以直肠和乙状结肠最为多见，少数可以累及升结肠及回肠末端。、急性期：弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠粘膜弥漫性充血水肿，分泌大量渗出物，间有微小脓肿。一般仅限于粘膜下层，极少发生肠出血或肠穿孔。、中毒性菌痢：肠道病变轻微，但全身病变严重，主要为全身微血管痉挛，渗出增加，血管周围组织严重水肿。尤其以大脑及脑干病变严重。、慢性期：因炎症时好时坏，溃疡不断形成和反复修复。溃疡边缘有息肉样增生，愈合后留有瘢痕，导致肠腔狭窄。6、 临床表现：潜伏期为数小时至7日，多数为1至2日。按病情及病程分为急性与慢性。（1）急性菌痢： 普通型（典型）：起病急，全身中毒症状和肠道症状均较重。恶寒发热，体温38至39摄氏度，头痛头晕，恶心呕吐，继而出现阵发性腹痛、腹泻，之后迅速转为黏液或脓血便，伴里急后重。 轻型（非典型）：症状不典型，不发热或低热，腹痛轻，腹泻次数少，粘液多，一般无肉眼脓血便，里急后重不明显。 中毒性：多见于2至7岁健康儿童，起病急骤，病势凶险，变化迅速，全身中毒症状明显，肠道症状较轻，深泽缺如，预后差，病死率高。根据临床表现不同分为三型：、休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主要表现。、脑型（脑循环衰竭型）：以严重脑部症状为主。出现脑水肿和颅内压增高的表现，严重者可发生脑疝。、混合型：具有两种以上表现，病势凶险，病死率高。 （2） 慢性菌痢：病情迁延不愈超过两个月以上者。临床分为三型。 慢性迁延型：急性菌痢治疗不彻底所致。表现为长期反复出现的腹痛、腹泻、粪便常有粘液及脓血，可伴有全身健康状况下降的表现。 急性发作型：有慢性菌痢史，可因饮食不当、受凉劳累等因素诱发，症状较急性菌痢轻。 慢性隐匿型：1年内有急性菌痢史，临床症状消失2个月以上，粪便培养阳性，肠镜检查可见肠粘膜病变。 并发症：痢疾杆菌败血症、溶血性尿毒症综合征（HUS）7、实验室与其他检查： 1） 血常规检查：急性期白细胞总数和中性粒细胞可轻至中度增高，满期可有贫血。 2） 粪常规：外观多为粘液脓血便，无特殊臭味。显微镜检查可见大量脓细胞或白细胞及红细胞，如发现巨噬细胞，有助于诊断。 3） 免疫学检查：具有早期、快速诊断的优点。 4） 肠镜检查8、诊断：依据流行病学史、临床表现以及实验室检查综合诊断。确诊依赖于病原学检查。9、鉴别诊断： 中毒性菌痢与乙脑鉴别：乙脑中枢神经系统症状的出现有一个过程，较中毒性菌痢较晚；粪便显微镜检查无异常，细菌培养阴性；脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变；乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有助于诊断。10、治疗： 1）急性菌痢治疗： 一般治疗：消化道隔离至临床症状消失、粪便培养连续两次阴性。其他详见教材P35页。 对症治疗：保证足够水分，维持电解质及酸碱平衡；高热可予以退热药或物理降温。腹痛剧烈可用解痉药。 病原治疗：喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类、头孢菌素（使用抗菌药物主意事项：根据培养结果选择敏感抗菌药物；选择易被肠道吸收的药物；原则上疗程不宜短于5至7日）2）急性中毒性菌痢： 一般治疗：同急性菌痢。病原治疗：同急性菌痢。降温止惊：高热以物理降温为主，必要时配以药物降温。防治循环衰竭：休克型患者积极抗休克治疗，主要有： 、扩充血容量，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。 、采用血管活性药物，接触微血管痉挛，维持血压稳定。 、注意保护重要器官功能。 、短期可应用肾上腺皮质激素。 、防止DIC。防治脑水肿和呼吸衰竭：对于脑型患者要积极采用，主要有： 、用血管扩张剂改善脑血管痉挛。 、用脱水剂降低颅内压，减轻脑水肿。 、促醒药物的使用，如纳洛酮。 、可应用肾上腺皮质激素。 、氧疗，保持呼吸道通畅，必要时气管切开。3）慢性菌痢：详见教材P36页。11、预防：管理传染源、切断传播途径、保护易感人群