患者身份识别程序衽采血I輪药 或输血等操作 必须严格 执行患老身份 识别査对制 度，应至少使 用两种身份身 份识别方袪 t床头卡、腕 潸取向舷工对能有效沟通 的患打实行 取間檢对法. 即除了核对床 头卡以外.还 必须要求患者 自行说出本人 姓名，确认无 溟后方可执行.对无法有效淘通 的恵者如=手 术、布迷.神志 不晴“无自主能 力的舸症ffig.卡60K骚馳 用脚带.在弄诊 疗援柞imrat 对床头卡以加 总皱檢劑加带. 识別患着身册.在实葩任何介 入或有创诊疗 活动前，实施 者亲自与恵着 （或家属）沟 通，作为阜后 确认的手段， 以确保对止确 的患者实施疋 确的操作。患者身份识别确认制度医院病人身份识别制度和程序 病人在院期间应被正确识别身份 包括门、急诊病人和住院病人。1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。2、腕带佩戴规范目的：（1）病人流动过程中能被正确识别（如 加床、转床、手术、外出检查等）； （2）有过敏史者有醒目标记， 随时提醒，方便核对；（3）意识模糊或不清者能被正确识别；（4） 确保母婴的唯一性，防止相互混淆； （5）医生查房时准确快速地确 认病人、读取病人信息。 手术病人（包括微创手术）、危重病人以及过敏性体质病人 必须佩带腕带，作为病人识别标志。 腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用。若有损坏，及时更新，同样需要经两人核对。 按操作规范给病人佩带腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带（在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除）执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。附：国际病人安全目标管理规程（一）目的 保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求，通 过有效的监控措施，保证在实际工作中能够得到执行，以确保病人 安全，减少意外事件的发生。（二）标准 1、正确识别病人：要使用至少两套病人识别码（1） 当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标 本、给病人进行其他任何治疗或操作时，至少 要有两套病人识别码。（2）住院病人使用住院号（性别或年龄）和病人姓名作为病人 的识别码，在病人入院时记录在腕带上；急诊抢救室的病人使用病 人的姓名（对于身份不明的昏迷病人，由接诊的医护人员临时命名） 和门诊号作为病人的标识码，在病人进行抢救室时记录在手腕带上 门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，出生日期、 住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困 难时可选择这些补充信息，询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？“让 病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。（3）放射科、检验科等辅助科室允许使用流水号或住院号、姓 名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码，但科内必须统一， 并在科室管理规程中书面写明政策。（4）在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印出）进行病人的识别码，以便与病人进行核对 （5）在给病人治 疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他 标本时要对病人的识别码 进行核对。（6）病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。2、有效改善相互沟通 （1）在工作只能需执行口头医嘱或电话 医嘱、接到各类的 紧急口头报告时，必须有一个口头确认过程，护 士或接听报 告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记 录， 然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口 头 报告内容，对方确认无误。（2）医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用 口头 医嘱。在紧急情况下，在医师不能立即到达又需要立即 处理时可以使 用电话医嘱，其他情况不准口头医嘱或电话医 嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下 级医生 请示上级医生后，上级医生在电话中下达的医嘱要由 值班医生或管 床医生下达书面医嘱后护士才能执行，而且要 在病程记录中记录相 关内容。（3）口头或电话医嘱下达后，护士即要立即书面记录（可 记录 在口头医嘱单或其他记录纸上），并根据书面记录内容 大声复述给 下达医嘱的医生后，听到复述医嘱后，医生要明 确示意，经确认无 误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到 病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱 内容。口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补 录，并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确 认，并存入病历中保存。（4）所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结 果（简称危急值）需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准 中要 包括检验、检查危急值得项目名称、临界值、报告流程和报告 责任人。并以书面的形式确认，同时要对全科人员、新入职员工进行培 训。检验危急值得报告可以通过 LIS 系统自动控制，并提醒检验师 所有急诊检查项目的结果和 /危急值结果的书面报告要在审核 后立即发送，并电话通知临床科室，以便医师及时得到相关报告。（5）临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结 果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容大声复述 一遍给报告人听，要得到对方的确认。记录的内 容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、 接听 电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有 记录本登记，以便职能部门检查。（6）主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后，要及 时对 病人进行评估和处理，必要时向上级医生或科主任请示 报告，并在 病程记录中记载。（7）在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时，需将 收治 病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本 病情、病人 可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼 吸机能）以及病区 问的其他相关信息等告知病区，病区接电 话人员要有书面记录并大 声复述给打电话的人员，要得到对 方的确认，同时医护应相互告知。其他情况下进行的电话沟 通要按医疗工作电话沟通记录管理 规程进行记录。3、消除手术错误 （1）手术前暂停：为了避免手术病人、手术 方案和手术部 位的错误，在手术开始前停止术前所有操作及术前核 对。（2）手术前核对 为了避免手术病人和手术部位的错误，在手 术室的手术和 门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停 下其他 所有工作认真核对清单中所要求的内容，一致确认手术病 人 手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手 术室，手术 需要的所有医疗文书齐全，医疗设备已准备好且 功能正常。 在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行，手 术病人本人（清醒可合作的病人）、手术医生、麻醉师、 巡回护士 一起根据手术护理记录中“手术前核对清单” 中的内容进行逐 项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参 与核对人员名单记录。 门、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作的病 人）、手术医生、治疗护士一起核对，核对内容由治疗护 士记录在 门急诊、介入手术护理记录单中，并将参与核 对人员名单进行 记录。 当核对清单内的项目无法通过（填“否”）时，手术不得进 行，如果在特殊情况下仍需手术时，要经过医务部或总值 班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为 主要责任， 可以先抢救，后报告。（3）术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行 的手 术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行 手术标记。标记要精确、清晰可见，可能情况下由病人讲出 病变部位。 住院病人由手术医生在病区进行手术标记，门、急诊手术的 病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记，除非是威胁 到病人的 生命安全的情况下可以在手术室手术前铺单前进 行手术标记。手术标记需要病人或家属的参与，清醒病人进 行确认时要触动 病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认 同。昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，要得到病人 家属的 认同。 手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清晰，铺单 后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色和紫色油性标记笔。 手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医生都要知道具 体地点，每位术科医生应随身携带标记笔，手术室应备消毒后的标 记笔供使用。标记笔只能用来作手术标记，不准它用。其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时容易发生部 位错误时也需标记，如局部热疗、胸穿、腰穿等情况。4、减少病人跌倒风险（1）建立可靠和有效的评估工具来测定 和确定病人跌倒的危险因素，对高危病人进行跌倒风险评估。（2）门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录，如有跌 倒风险要进行预防跌倒的健康教育，并采取相应的防范措施。（3）住院病人每位住院病人的初次护理评估中必须包括对病 人跌倒的风险评估（新生儿除外）。跌倒风险评估内容包括病人的年龄、意识状况、走动能力、自 我照顾程度、跌倒病史、药物使用情况、环境设施情况等引起跌倒 的风险因素，并对病人及家属进行预防跌倒宣教，且要有记录。所有跌倒高危病人均须进行动态评估，病人出现下列情况需 随时评估：转入病人、病情变化（如手术后，意识、活动、自我照 顾能力等改变）、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压 /、调血糖等药 物时、跌倒后、分值发生变化时、更换陪人或家属时；同时对病人家属进行预防跌倒教育，并有书面记 录。 对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌，并根据医院的 相关指引制定切实的预防病人跌倒的计划，而且这些计划 要得到执 行。 病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行评 估，如有受伤立即通知主管医生或值班医生，对病人的伤 情进行进 一步评估，并进行相应处理。同时要对病人进行相 关的健康教育和采取预防再次跌倒的计划 同时要按流程和 要求报告。报告内容包括：跌倒发生的时间、地点、伤害程 度、引起跌倒 的危险因素、事件处理经过及具体建议 总务、基建后勤要确定哪 些环境因素和设备因素是引起病 人跌倒的高危因素，定时巡查评估， 同时要培训和教育医务 人员，尤其是病区护士发现病人跌倒的高危 环境和设备因素 存在时，及时通知后勤进行处理。 护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析，提出 改进意见，并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。 科主任和护士长要对员工，包括新入职的员工进行预防跌倒 的培训，医护人员对病人及家属进行预防跌倒的健康教 育。 护理部、医教科等职能部门联合制定预防病人跌倒的指弓I。门诊患者身份识别制度 一、在门诊实施任何诊疗活动前，实施 者应亲自与患者（或 家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对 正确的患者实 施正确的操作。二、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项诊 疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、年 龄三种方法 确认患者身份。三、各诊区挂号、分诊护士，挂号时认真核对患者“健康行”就 诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年龄、职业、 地址、 药物过敏史及联系电话，了解患者基本病情并正确分 诊，帮助患者 选择医师，准确为患者刷卡挂号，避免因分诊 错误导致换号、退号。四、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息：姓 名、 性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话，正 确输入患者 信息。五、对预约患者认真核登记表中患者姓名、性别、年龄及手 机 号码、就诊卡及病历封面上的基本信息：姓名、性别、年 龄、职业、 地址、药物过敏史及联系电话。医师为患者诊治 前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息，准确 识别患者身 份。六、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿、7 岁以下患儿及无痛检查、手术等患者，必须