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患者身份识别程序衽采血I輪药 或输血等操作 必须严格 执行患老身份 识别査对制 度,应至少使 用两种身份身 份识别方袪 t床头卡、腕 潸取向舷工对能有效沟通 的患打实行 取間檢对法. 即除了核对床 头卡以外.还 必须要求患者 自行说出本人 姓名,确认无 溟后方可执行.对无法有效淘通 的恵者如=手 术、布迷.神志 不晴“无自主能 力的舸症ffig.卡60K骚馳 用脚带.在弄诊 疗援柞imrat 对床头卡以加 总皱檢劑加带. 识別患着身册.在实葩任何介 入或有创诊疗 活动前,实施 者亲自与恵着 (或家属)沟 通,作为阜后 确认的手段, 以确保对止确 的患者实施疋 确的操作。患者身份识别确认制度医院病人身份识别制度和程序 病人在院期间应被正确识别身份 包括门、急诊病人和住院病人。1、住院病人均应佩戴腕带作为身份识别标识。2、腕带佩戴规范目的:(1)病人流动过程中能被正确识别(如 加床、转床、手术、外出检查等); (2)有过敏史者有醒目标记, 随时提醒,方便核对;(3)意识模糊或不清者能被正确识别;(4) 确保母婴的唯一性,防止相互混淆; (5)医生查房时准确快速地确 认病人、读取病人信息。 手术病人(包括微创手术)、危重病人以及过敏性体质病人 必须佩带腕带,作为病人识别标志。 腕带填入的识别信息必须经两人核对后方可使用。若有损坏,及时更新,同样需要经两人核对。 按操作规范给病人佩带腕带,垫1-2指按紧搭扣,松紧适宜,防止扭曲、勒伤。病人出院时去除腕带(在医院死亡病人需经家属确认尸体后才去除)执行各项治疗、护理操作时均需核对腕带。附:国际病人安全目标管理规程(一)目的 保证医院相关运作流程和政策符合国际病安全目标的要求,通 过有效的监控措施,保证在实际工作中能够得到执行,以确保病人 安全,减少意外事件的发生。(二)标准 1、正确识别病人:要使用至少两套病人识别码(1) 当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标 本、给病人进行其他任何治疗或操作时,至少 要有两套病人识别码。(2)住院病人使用住院号(性别或年龄)和病人姓名作为病人 的识别码,在病人入院时记录在腕带上;急诊抢救室的病人使用病 人的姓名(对于身份不明的昏迷病人,由接诊的医护人员临时命名) 和门诊号作为病人的标识码,在病人进行抢救室时记录在手腕带上 门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码,出生日期、 住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息,当使用识别码有困 难时可选择这些补充信息,询问病人后再与这些信息进行核对。在核对病人的识别码时,询问病人“请问你叫什么名字?“让 病人回答,然后将病人的回答与手中信息进行核对。(3)放射科、检验科等辅助科室允许使用流水号或住院号、姓 名等其他符合要求的号码作为病人标本的识别码,但科内必须统一, 并在科室管理规程中书面写明政策。(4)在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明(或打印出)进行病人的识别码,以便与病人进行核对 (5)在给病人治 疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他 标本时要对病人的识别码 进行核对。(6)病人的床号和房间号不能作为病人的识别码使用。2、有效改善相互沟通 (1)在工作只能需执行口头医嘱或电话 医嘱、接到各类的 紧急口头报告时,必须有一个口头确认过程,护 士或接听报 告的人首先要把别人告诉你的信息写下来,要有书面记 录, 然后大声复述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口 头 报告内容,对方确认无误。(2)医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用 口头 医嘱。在紧急情况下,在医师不能立即到达又需要立即 处理时可以使 用电话医嘱,其他情况不准口头医嘱或电话医 嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱,患者出现病情变化,下 级医生 请示上级医生后,上级医生在电话中下达的医嘱要由 值班医生或管 床医生下达书面医嘱后护士才能执行,而且要 在病程记录中记录相 关内容。(3)口头或电话医嘱下达后,护士即要立即书面记录(可 记录 在口头医嘱单或其他记录纸上),并根据书面记录内容 大声复述给 下达医嘱的医生后,听到复述医嘱后,医生要明 确示意,经确认无 误后护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下,护士记录口头医嘱会影响到 病人抢救时,可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱,事后立即补记医嘱 内容。口头或电话医嘱要在病人抢救完成后六小时内在电脑系统内补 录,并打印签字。手术病人的口头医嘱单要求下达医嘱的医生和执行护士签字确 认,并存入病历中保存。(4)所有急诊检验结果、危及到病人安全的异常检查、检验结 果(简称危急值)需要及时通知临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准,标准 中要 包括检验、检查危急值得项目名称、临界值、报告流程和报告 责任人。并以书面的形式确认,同时要对全科人员、新入职员工进行培 训。检验危急值得报告可以通过 LIS 系统自动控制,并提醒检验师 所有急诊检查项目的结果和 /危急值结果的书面报告要在审核 后立即发送,并电话通知临床科室,以便医师及时得到相关报告。(5)临床科室工作人员,包括医师和护士在接听到急诊检查结 果、危急值结果报告后,要有书面记录,并将记录的内容大声复述 一遍给报告人听,要得到对方的确认。记录的内 容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、检查结果、 接听 电话时间、报告给主管医生或值班医生的时间等。各科要有 记录本登记,以便职能部门检查。(6)主管医生或值班医生接到检查项目高危报告后,要及 时对 病人进行评估和处理,必要时向上级医生或科主任请示 报告,并在 病程记录中记载。(7)在急诊病人入院前与接收科室进行电话沟通时,需将 收治 病人的姓名、性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本 病情、病人 可能需要的特殊医疗设备(氧气、心电监护、呼 吸机能)以及病区 问的其他相关信息等告知病区,病区接电 话人员要有书面记录并大 声复述给打电话的人员,要得到对 方的确认,同时医护应相互告知。其他情况下进行的电话沟 通要按医疗工作电话沟通记录管理 规程进行记录。3、消除手术错误 (1)手术前暂停:为了避免手术病人、手术 方案和手术部 位的错误,在手术开始前停止术前所有操作及术前核 对。(2)手术前核对 为了避免手术病人和手术部位的错误,在手 术室的手术和 门、急诊小手术都要列出核对清单,手术开始前要停 下其他 所有工作认真核对清单中所要求的内容,一致确认手术病 人 手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手 术室,手术 需要的所有医疗文书齐全,医疗设备已准备好且 功能正常。 在手术室进行的手术、手术前核对要在麻醉诱导前进行,手 术病人本人(清醒可合作的病人)、手术医生、麻醉师、 巡回护士 一起根据手术护理记录中“手术前核对清单” 中的内容进行逐 项核对,核对内容由巡回护士记录,并将参 与核对人员名单记录。 门、急诊的小手术应在手术前由病人本人(清醒可合作的病 人)、手术医生、治疗护士一起核对,核对内容由治疗护 士记录在 门急诊、介入手术护理记录单中,并将参与核 对人员名单进行 记录。 当核对清单内的项目无法通过(填“否”)时,手术不得进 行,如果在特殊情况下仍需手术时,要经过医务部或总值 班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为 主要责任, 可以先抢救,后报告。(3)术前手术标记:所有手术操作,包括在手术室内进行 的手 术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行 手术标记。标记要精确、清晰可见,可能情况下由病人讲出 病变部位。 住院病人由手术医生在病区进行手术标记,门、急诊手术的 病人也应有手术医生在门急诊进行手术标记,除非是威胁 到病人的 生命安全的情况下可以在手术室手术前铺单前进 行手术标记。手术标记需要病人或家属的参与,清醒病人进 行确认时要触动 病人的肢体方向确定左右,要得到病人的认 同。昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与,要得到病人 家属的 认同。 手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要准确、清晰,铺单 后还能够看得清楚。手术标记要使用蓝色和紫色油性标记笔。 手术标记笔应放在各病区的指定地点,每位医生都要知道具 体地点,每位术科医生应随身携带标记笔,手术室应备消毒后的标 记笔供使用。标记笔只能用来作手术标记,不准它用。其他操作或治疗如有左右区分,在操作或治疗时容易发生部 位错误时也需标记,如局部热疗、胸穿、腰穿等情况。4、减少病人跌倒风险(1)建立可靠和有效的评估工具来测定 和确定病人跌倒的危险因素,对高危病人进行跌倒风险评估。(2)门、急诊病人对病人进行跌倒风险的评估和记录,如有跌 倒风险要进行预防跌倒的健康教育,并采取相应的防范措施。(3)住院病人每位住院病人的初次护理评估中必须包括对病 人跌倒的风险评估(新生儿除外)。跌倒风险评估内容包括病人的年龄、意识状况、走动能力、自 我照顾程度、跌倒病史、药物使用情况、环境设施情况等引起跌倒 的风险因素,并对病人及家属进行预防跌倒宣教,且要有记录。所有跌倒高危病人均须进行动态评估,病人出现下列情况需 随时评估:转入病人、病情变化(如手术后,意识、活动、自我照 顾能力等改变)、使用镇静/止痛/安眠/利尿/降血压 /、调血糖等药 物时、跌倒后、分值发生变化时、更换陪人或家属时;同时对病人家属进行预防跌倒教育,并有书面记 录。 对于跌倒风险的病人要在床头挂标识医院牌,并根据医院的 相关指引制定切实的预防病人跌倒的计划,而且这些计划 要得到执 行。 病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行评 估,如有受伤立即通知主管医生或值班医生,对病人的伤 情进行进 一步评估,并进行相应处理。同时要对病人进行相 关的健康教育和采取预防再次跌倒的计划 同时要按流程和 要求报告。报告内容包括:跌倒发生的时间、地点、伤害程 度、引起跌倒 的危险因素、事件处理经过及具体建议 总务、基建后勤要确定哪 些环境因素和设备因素是引起病 人跌倒的高危因素,定时巡查评估, 同时要培训和教育医务 人员,尤其是病区护士发现病人跌倒的高危 环境和设备因素 存在时,及时通知后勤进行处理。 护理部、医务科每月对导致病人跌倒的因素进行分析,提出 改进意见,并报院安全管理委员会批准后相关部门执行。 科主任和护士长要对员工,包括新入职的员工进行预防跌倒 的培训,医护人员对病人及家属进行预防跌倒的健康教 育。 护理部、医教科等职能部门联合制定预防病人跌倒的指弓I。门诊患者身份识别制度 一、在门诊实施任何诊疗活动前,实施 者应亲自与患者(或 家属)沟通,作为最后确认的手段,以确保对 正确的患者实 施正确的操作。二、严格执行查对制度,准确识别患者身份。在进行各项诊 疗、护理活动中,至少同时使用姓名、性别、年 龄三种方法 确认患者身份。三、各诊区挂号、分诊护士,挂号时认真核对患者“健康行”就 诊卡及病历封面上的基本信息:姓名、性别、年龄、职业、 地址、 药物过敏史及联系电话,了解患者基本病情并正确分 诊,帮助患者 选择医师,准确为患者刷卡挂号,避免因分诊 错误导致换号、退号。四、给患者建卡时核对身份证或病历封面上的基本信息:姓 名、 性别、年龄、职业、地址、药物过敏史及联系电话,正 确输入患者 信息。五、对预约患者认真核登记表中患者姓名、性别、年龄及手 机 号码、就诊卡及病历封面上的基本信息:姓名、性别、年 龄、职业、 地址、药物过敏史及联系电话。医师为患者诊治 前核对就诊卡及门诊病历患者基本信息,准确 识别患者身 份。六、对昏迷、意识不清、语言交流障碍、无自主能力、新生儿、7 岁以下患儿及无痛检查、手术等患者,必须
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