文档供参考，可复制、编制，期待您的好评与关注！ 精神心理科心理治疗评估表（成人用） 一、一般资料 1、姓 名 2、性 别 3、年 龄 4、籍 惯 5、相 貌 6、婚姻状况 7、民 族 8、职 业9、受教育水平 10、宗教信仰 11、社会经济地位 12、出生时情况 13、推荐者 14、推荐原因 15、通讯及联系方式 住 址 邮 编 电 话 E-mail Q Q 二、目前表现出的问题1、外表 2、主要抱怨什么 3、主要问题（最迫切问题、对问题的描述、问题存在时间、为应对问题所做的事情） 三、目前生活环境 1、婚姻状况及婚姻史 2、家庭情况 3、搬迁情况 4、转校情况 5、经济状况 6、法律问题 7、基本生活冲突 8、支持系统（家庭、社会、学校） 9、人际关系问题 四、心理分析及评估 1 、怎样看待处境、需要和问题 2 、心理成熟程度 3、生活中有害影响因素 4、主要情绪表现 5、自我功能（自我概念、自尊、承受挫折能力、领悟、改变的动机等） 6、 安全感 7、应对现实的方式及能力 8 、心理状况测验 （1）MMPI （2）SDS （3）SAS （4）SCL90五、心理社会发展史（促进因素、先前因素、附加因素、强化因素、社会变化因素等） 六、健康和医疗历史 （总体健康状况、身体损伤、住院、吃药、家族精神病史、躯体症状、生理因素等）