创伤病人麻醉的相关问题兰州军区兰州总医院麻醉科 耿智隆随着现代交通业、工业的发展，因交通事故、工伤等各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率已居第三位。据统计：在全世界范围内，创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因。这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造成病人的迅速死亡。创伤病人麻醉是急诊麻醉的重要内容，因其多数存在不同程度的休克，且创伤性休克患者病情紧急、病情严重、 病情复杂、 疼痛剧烈和饱胃、常危及生命，一旦明确诊断，应立即组织抢救。据统计，创伤病人的麻醉面临如下问题，（1）紧急，危重病历及伤情不详；（2）手术前外科诊断不明；（3）没有时间进行有创性监测和充分的血容量补充；（4）麻醉、休克复苏及救治性手术必须在麻醉医师和外科医师密切配合下进行。故创伤病人麻醉的相关问题包括：创伤病人麻醉前病情评估及处理、气道处理、麻醉的监测、麻醉的诱导和维持、液体的补充、降温还是保温。一、创伤病人麻醉前病情评估及准备1、麻醉前病情评估急性创伤麻醉前评估必须遵循ABC程序：即气道（airway）、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）情况。同时，应用格拉斯哥昏迷评分法(GCS)、创伤评分(TS) 、CRAMS评分、失血量的评估（ml）等对急性创伤的严重程度进行评估。并且注意发现隐蔽的损伤：一侧呼吸音减弱，神经损伤定位表现，在面部损伤中上颌骨骨折常伴有颅底骨折，对于胸部的钝性损伤，应注意有无肋骨骨折、浮动胸壁、肺挫伤、气胸、心包填塞等情况存在。2麻醉前准备手术室应当为创伤急救作好一切准备，随时投入使用。麻醉设备要先检查好。通过血液加温器输液，抽血查血型并开始输血，放置动脉插管，检查血气、血球压积、血生化学及凝血参数，测体温及尿量等。对胸部创伤、烧伤或老年病人需放置中心静脉压(CVP)或PA导管监测充盈压和心功能。对于患者应（1）确保气道通畅：如有舌后坠可放置口咽通气道、喉罩。如有昏迷、脑疝、颜面部重伤应行气管内插管。（2）氧疗：可应用鼻导管、面罩、PEEP使患者PaO280mmHg、SaO296%。（3）确保静脉通畅，及时补充血容量。（4）纠正代谢性酸中毒。（5）解除疼痛。（6）严密监测二、创伤麻醉的气道处理创伤病人救治中，除了头颅、颌面、颈、胸等部位创伤对气道所产生的直接影响外，其他部位的创伤病人也经常面临气道的通畅与开放等问题。同时创伤病人通常为饱胃，存在误吸的危险，并且常常存在气道损伤或中枢神经系统损伤，自主呼吸功能受到损害，由于损伤或解剖因素，常常用普通喉镜插管困难，颈椎损伤患者插管时易导致脊髓损伤。因此避免误吸，脊髓损伤和缺氧是创伤麻醉气道处理的重要问题。气道处理的基本目标应重点围绕三个要点：1）确保呼吸道通畅；2）确保病人足够的氧合；3）确保及时的呼吸机支持。由于创伤病人氧消耗的增加所造成气管插管期间可能存在的缺氧风险，应当事先进行氧合，从而避免由于气管内插管延迟操作所致的缺氧现象 紧急保证气道通畅，以在直接喉镜下经口气管插管为首选方法。因为在伴有颅底骨和筛板骨折的病人中经鼻插管可能存在直接损伤脑组织的危险，故不推荐为首选。对疑存在颈椎伤患者必须手法维持颈椎稳定，面罩通气和插管时采用环状软骨加压法，以防呕吐和误吸。若难以实施经口插管，可毫不迟疑地采用紧急环甲膜切开或经皮气管穿刺喷射通气（TJV），可为气管切开和气管插管赢得时间，环甲膜切开比气管切开快的多。其他方法包括：面罩通气，纤维光导支气管镜辅助插管，经口盲探，导管引导器插管，弯头气管导管（parker 导管）插管，喉罩（laryngeal mask airway，LMA），气管 - 食管联合导管（esophageal Combitube），逆行插管等。技术的选择取决于紧急的程度、病人受伤的性质和解剖情况。由于面部创伤致咽部有血液存在时，使用纤支镜插管并非为方法。三、创伤病人麻醉的监测对所有创伤病人麻醉，必须实施最基本的无创监测，包括心电图、血压、SpO2、体温、呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳与血气分析结果相联系分析对创伤病人特别有益。例如：PetCO2与PaCO2的差值改变，提示肺泡死腔的改变，同时也可以反映血容量的改变。所有外伤病人，包括轻度外伤病人，均应放置导尿管监测尿量的变化。腹部手术、胸腔手术、颅内手术和失血较多的四肢手术均应进行桡动脉穿刺置管测压，病情危重摸不到脉搏或情况紧急无时间行动脉穿刺例外，如桡动脉摸不到搏动，也可行臂部或腋动脉穿刺测压。对于有大量失血或需输血病人均应行中心静脉穿刺置管，经颈外或颈内静脉穿刺最为常用；经股静脉穿刺不适合于腹腔内出血病人，但适合于四肢或头部创伤病人。对于伤情重、需要大量输血病人可考虑放置肺动脉飘浮导管。 其他可用于监测的方法还有：心排出量(CO)和心脏指数（CI）、动脉血乳酸盐测定、胃黏膜内pH (pHi)、氧供与氧耗等， 可作为复苏的终点； 四、创伤病人麻醉术前尽可能在有限的时间内改善或纠正病人的全身情况，但在严重创伤出血时往往不可能做到。因此，在活动大量出血的危急情况下，只有及时手术止血才是挽回病人生命的唯一机会，此时不必强调抗休克和补充血容量，应采取一边积极抗休克治疗、一边抓紧时间开始麻醉和手术，尽管凤险极大，但仍应遵循上述原则，以防延误手术时机。 1、麻醉选择 对危重创伤病人的麻醉抉择，取决于：病人当时全身状况；创伤部位、范围和程度；拟施手术的方式；麻醉药和麻醉方法对当时病情的适应与禁忌，例如腰麻禁用于休克低血容量病人，氯胺酮不用于颅脑外伤、颌面口鼻咽喉腔外伤病人等；麻醉医师的处理经验和理论知识水平。 （1）全身麻醉：所有麻醉药均属于剧毒药品，对于创伤病人，其治疗指数一般来说都非常小。为了有利于插管操作，防止病人躁动和误吸，常采用快诱导插管。对反应极迟钝或神志已消失的垂危病人，气管插管往往不需要使用任何麻醉药，或在少量表面麻醉下就能够顺利完成。多种因素可以影响诱导药物种类和剂量的选择，但最重要的因素是容量状态，临床精确估计有一定困难。依托咪酯用于创伤患者诱导时较其他静脉催眠药具有更佳的心血管稳定性。氯胺酮直接作用于中枢神经系统引起儿茶酚胺释放，一直普遍用于创伤患者。但其对心脏有直接的抑制作用，用于严重低血容量休克病人，则不仅不使血压上升，相反因心肌耗氧量增加而加重心肌缺氧，因此容易导致心律失常和低血压，甚至心跳骤停。因此，氯胺酮禁用于危重创伤病人的麻醉诱导，尤其对颅脑外伤、高血压及心功能损害病人应绝对避用。异丙酚的呼吸循环抑制作用与硫喷妥纳相似，容易引起低血压，也不适用于危重创伤病人，或需极慎重的使用。英诺佛（氟哌啶、芬太尼合剂）具有扩张周围血管作用，增加组织灌注，改善微循环，可考虑用于休克或危重病人，但剂量必须减小，注速也需缓慢，同时进行适当扩容，密切监测血压变化。安定、咪唑安定对心脏病而心功能仍正常的病人，安定或咪唑安定可使左室舒张末压、心室壁张力和心肌耗氧量均降低，其作用类似硝普钠。因此，对严重低血容量伴心血管功能不稳定的创伤病人，可考虑选用小剂量安定或咪唑安定施行诱导麻醉。琥珀胆碱创伤后24 小时以内的病人可以使用，但存在两方面缺点：因肌束颤缩可引起眼内压、颅内压和胃内压增高； 因肌束颤缩可使肌肉内钾离子向血浆中释放，引起高血钾而导致心律失常，尤其对严重创伤后1030天的病人，因已并存高血钾和电解质紊乱，以及全身消耗和营养不良，使用琥珀胆碱后发生心跳骤停的概率显著增高。维库溴铵不释放组胺，对颅内压和循环功能影响较小，可用其0.25mg/kg在11.5min内注毕后插管。创伤患者全麻的维持可选用芬太尼全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉等方法，复合药物的选择应以对心血管功能影响小为原则。 （2）局部麻醉较适用于四肢外伤病人，取其麻醉范围局限、全身影响小、无需气管内插管和用药等优点。但对创伤范围大、失血量多、血容量明显不足的复合创伤危重病人，显然不适用。局麻的优点是经济，可提供术后镇痛，肢体再植时可使外周充血，胸部创伤后可缩短在ICU的时间以及减少高龄病人髋部骨折复位时失血和深部静脉血栓形成。缺点是低血容量病人交感神经阻滞后易发生低血压，饱胃病人不能给镇静药，长时间手术病人有不适感以及可掩盖肢体术后并发症如间隔综合征等。局麻起效时间也比全麻明显减慢。（3）椎管内麻醉 在众多脊神经根阻滞的同时，交感神经纤维也广泛阻滞，由此可引起外周血管扩张，进一步加重低血压或休克程度，因此椎管内麻醉应列为危重创伤病人的禁忌症，尤以蛛网膜下腔阻滞应列为绝对禁忌症。但经补充血容量已达到相对正常的病人，如果创伤部位仅局限于下肢或会阴区，可慎重选用低平面硬脊膜外阻滞麻醉，可能发挥其减少术中出血和防止术后深静脉栓塞的优点。五、创伤病人补液问题创伤病人麻醉前都存在低血容量问题，在手术麻醉期间常常继续有出血，甚至加重，此外，由于麻醉药物的扩血管作用，使有效循环容量进一步降低，因此手术麻醉期间应进行持续的血流动力学监测和根据情况持续有效补液治疗。补液治疗首先遇到的问题是建立充分的静脉输液通路，尽快进行深静脉穿刺。在有效补液和监测建立之前不能松止血带和给抗休克裤放气。对于创伤病人，补液治疗的首要目标是恢复有效循环血容量。在容量恢复后，第二目标是恢复携氧能力。第三目标是使凝血状态正常。以往多主张给快速输入2 L加温的等张晶体以达到恢复正常血压和尿量的目的，但这种方法近十多年来受到质疑。人们已经注意到对一个正在活动性出血的病人快速输液会收到相反效果。红细胞的稀释将使其携氧能力下降，同时由于大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍，积极的液体补充的结果往往是短暂地升高血压，紧接着会增加出血量，再一次造成低血压，接下来会需要补充更多的液体。这种恶性循环是液体复苏治疗的棘手问题，需要救治人员认真权衡如何去避免持续低灌注所带来的风险。大量实验室资料表明限制液体的应用对活动性出血的动物有益。关于在创伤病人中采取维持一定程度低血压的复苏方法的较早的前瞻性研究是1994年由Backill等发表的。该研究将穿通性躯干创伤病人随机分到两个治疗组：即标准常规治疗组（在院前救治期间输入2L晶体液）和延迟复苏组（到达手术室之前不给予输液）。该研究共观察了598例病人，从受伤到达急诊室的平均救治与转运时间为30min，到达手术室之前平均为50min。限制输液组在此期间平均输入液体约800ml。立即复苏组在同样的时间内平均输入晶体溶液2500ml以及130ml血液。两组病人到达手术室时的血压基本相似，未复苏组能达到自主止血，所接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差别。延迟复苏组痊愈出院率明显改善并高于立即复苏组（70%与62%，P=.04）。洛杉矶医学中心1996年的一项关于创伤的回顾性报告支持上述结果。病人都是由私人交通工具送到医院，未进行过院前复苏，其预后明显好于那些由相关医疗救治机构运送来的病人，即使是受伤程度极为严重的病人也是如此。一项来自出血性创伤病人中对预后情况的回顾性调查也表明，病人在最初的复苏期间通过商用快速输液系统（RIS）接受液体治疗的存活率仅为56.8%，对照组为71.2%（P0.001）。目前认为，低血压能使机体自行解决出血问题。一旦达到止血，在不需要外源性的液体补充情况下血压可得到逐渐提升。目前尚无依据证明MOSF是由于复苏延迟的作用所致。早期液体复苏的理想目标应达到这么一种生理学状况：即对活动性出血的病人补充液体时，在偏多则增加出血量，而偏少则引起低灌流的困境之间寻求平衡，逐渐抵达最终目标。容量治疗所用的液体种类大体上分为晶体和胶体两大类，选择的基本原则在于补充的容量能够在有效循环内维持的时间。晶体溶液在血管内外的分布迅速，对于严重创伤血容量的维持难以持久；胶体溶液能够在血循环中维持数小时，有利于生命体征的维持和组织的灌流，但对于其真正的