附件1洋浦港船舶岸电受电设施改造资助资金申请书 申请单位：（公章） 申请日期： 年 月 日 填写格式及说明1.申请单位。申请单位填写：通常指项目业主单位，并盖章。2.基本信息。表格相关内容应填写完整，不留空格。已获得国家交通运输节能减排专项资金情况中，若项目不符合国家交通运输节能减排专项资金支持范围，应注明不符合原因；若项目符合国家交通运输节能减排专项资金支持范围并且已获得国家交通运输节能减排专项资金支持的，应填写申请国家交通运输节能减排专项资金时第三方审核机构审核报告核定的设备购置费，以及国家交通运输节能减排专项资金的实际补助（或奖励）金额。3.申请承诺。按表格要求填写。（1）对于项目投资方与所依托船舶的所有人为同一单位的建设项目，只需要由申请单位单独签字盖章进行承诺。（2）对项目投资方和依托船舶为不同单位的合作建设项目，需要由各合作单位委托合作建设某一方作为申请单位，并由各单位进行签字扣章确认。4.项目基本情况。填写项目依托船舶岸电项目建设简介、项目实施内容、采用技术标准、项目建设投资关系、项目运行和应用情况等信息。5.项目设备购置费投资额核算依据靠港船舶使用岸电项目投资额核算技术细则执行；替代燃料量核算参考集装箱码头RTG“油改电”技术应用项目节能减排量核算技术细则。详细填写项目总投资、设备购置费的构成及决算结论。6.项目已获得中央和地方财政资金支持的情况。填写申请单位曾获得中央或地方资金奖励的岸电项目情况、已获得奖励项目与本次申报项目的关系和本次申报项目是否存在已经获得中央或地方财政资金补贴（或奖励）的情况。7.附件表格相关内容应填写完整。4一、基 本 信 息 表项目名称项目所属类型船舶受电设备改造项目起止时间立项时间年 月 日交工验收时间年 月 日竣工验收时间年 月 日投资额/设备购置费（万元）预期节能减排效果替代燃油量（吨标准油）：二氧化碳减排量（吨）：已获得国家交通运输节能减排专项资金情况是否符合国家交通运输节能减排专项资金支持范围核定的设备购置费（万元）补助（或奖励）金额（万元）申请单位地址及邮编项目联系人职务（职称）联系电话手机：传 真Email:二、申请承诺本单位及本人郑重承诺：一、本单位所提交的全部申请材料均真实、有效。如有虚假情况，愿意承担相应处罚和相关法律责任。二、项目获得奖励后，严格按照有关财经规定使用奖励资金，发挥奖励使用资金效益。三、项目建设合作各方同意委托 （申请单位名称）作为项目奖励资金申请单位。四、项目建设合作各方已经达成奖励资金分配协议，无纠纷。申请单位主要负责人（签 字）： 申请单位（公 章） 年 月 日第一合作建设单位主要负责人（签 字）： 第一合作建设单位单位（公 章） 年 月 日第二合作建设单位主要负责人（签 字）： 第二合作建设单位单位（公 章） 年 月 日三、项目基本情况（一）项目依托船舶岸电项目建设简介1.项目依托船舶的所在单位已经建成岸电设备设施的船舶名称、类型、技术类型及平面分布示意图。2.本次申报项目所依托船舶的名称、类型、技术类型及平面分布示意图。（二）项目实施内容（三）采用技术标准（四）建设或改造情况1.建设或改造过程2.投资关系，投资、建设、施工方相关信息。（五）项目运行和应用情况四、项目设备购置费投资额及替代燃料量（一）详细填写项目总投资、设备购置费的构成及决算结论。（二）核算靠港船舶使用岸电项目替代燃料量。五、项目已获得中央和地方财政资金支持的情况（一）申请单位曾获得中央或地方资金奖励的岸电项目情况已获得奖励资金的项目情况，包括：项目船舶名称、获得奖励资金来源（或政策依据）、数额。（二）已获得奖励项目与本次申报项目的关系已经获得奖励项目和本次申报项目是否存在共用设备。若存在，共用设备是否获得奖励及在本次申报中是否已经剔除等情况进行说明。（三）说明本次申报项目是否存在已经获得中央或地方财政资金补贴（或奖励）的情况。若有，说明奖励资金来源、用途和使用情况。附表1 项目设备购置清单（设备一览表中设备）填表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日序号设备名称合同中相应名称发票中相应名称设备厂商品牌设备产地型号单位数量设备单价（万元）设备总价（万元）购置日期对应合同编码对应发票号码对应发票金额（万元）备注12合计单位负责人： 审核人： 填表人： 联系电话：注：1.该表中所列“设备名称”应按照表1、表2和表3中所列“主要设备”名称和顺序填写；2.对合同中相应名称、发票中相应名称、设备厂商品牌、设备产地、型号和设备单价均应按采购合同或发票中的货物名称或产品名称等信息填写；3.设备总价：指该类设备的总的购置费用，其计算公式为：设备总价=设备单价数量；4.对应合同编码：指购买项目所用设备时签订的，包含该种设备的采购合同的合同编码；5.对应发票号码：指包含该种设备购置费用在内的发票号码；6.对应发票金额：指包含该种设备购置费用在内的发票的票面总金额。附表2 项目设备购置清单（设备一览表中未包含设备）填表单位（公章）： 填表日期： 年 月 日序号设备名称合同中相应名称发票中相应名称设备厂商品牌设备产地型号单位数量设备单价（万元）设备总价（万元）购置日期对应合同编码对应发票号码对应发票金额（万元）备注12合计单位负责人： 审核人： 填表人： 联系电话：注：1.该表主要填写无法与表1、表2和表3中“主要设备”名称相对应的设备（含因岸电电力增容增加的设备）；2.该表中所列设备均须逐项说明其在系统中的功能，相关说明另附；3.其他注释见附表1。4.岸电电力增容增加的设备费按实际价格计算，但不超过每MVA80万元的限额（按岸电系统容量计）。