陕西省贫困大学生资助申请审批表学生姓名性别民族身份证号码照片录取学校院系专业报到时间年 月学历学制年政治面貌家庭主要成员情况称 谓姓名家庭地址或工作单位地址邮编身份证号码联系电话月均收入父 亲元母 亲元其他监护人元学生困难程度特困 一般困难学生思想品德优秀 良好 一般 差年学费年住宿费年最低生活费家庭经济困难情况简要说明：本人保证以上内容真实无误，并予以认可。如有虚假，自愿接受处罚申请人（签字）： 年 月 日见证人本人认为上述属实，自愿履行作证义务。见证人一（签字）： 电话： 年 月 日 见证人二（签字）： 电话： 年 月 日乡镇或街道民政部门意见经核实学生及直系亲属的居民身分证、户口簿和实地走访调查，该生基本信息和家庭经济困难情况属实，同意其申请高校贫困资助。单位名称（盖章）： 电话： 年 月 日（经济难证明材料经盖章附后具有同行效力）毕业学校意见经与学籍信息核实，以及年级班基层组织调查确认，该生基本信息和家庭经济困难情况属实，同意其申请高校贫困资助。单位名称（盖章）： 电话： 年 月 日县（区）教育局意见经资格初审，同意其申请高校贫困资助经办人（签章）： 电话： 单位名称（盖章）： 年 月 日说明：1、申请人必须如实填写有关信息，要求字迹清晰，内容完整，言简意赅；2、见证人应全面了解申请人的基本信息和申请高校贫困资助的全部过程，并在必要时予以作证；3、乡镇及街道民政部门依据户籍信息和低保证等核实申请人的家庭经济情况，严禁出具假证明；4、县(区)教育局必须严格审核申请书的基本信息和申请资格，并对申请人信息的真实性负责；附件1： 陕西省高校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级： 学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长孤 残是 否单 亲是 否烈士子女是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号+号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门该生家庭经济是否困难：经办人签字：单位名称： （加盖公章） 年 月 日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号+号码