WS/T XXX-2009ICS 备案号：-中华人民共和国卫生部2009-发布 2009-实施中华人民共和国卫生行业标准17EMR01.00临床文档基础模板：病历概要数据集CDA basic template: the dataset of medical summary（试 行）目 次前 言II1 范围12 规范性引用文件13 数据集元数据14 数据元目录14.1 数据元属性14.1.1 公用属性14.1.2其它属性34.2 数据元值域代码表115 数据元索引22前 言病历概要数据集是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医疗服务活动中病历概要记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出病历概要基本记录内容，实现病历概要信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证病历概要信息的有效交换、统计和共享。本标准以医疗服务活动中医院的各种病历概要记录内容为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。病历概要数据集共包含94个数据元，15个数据元值域代码表。本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位： 本标准的主要起草人： WS/T XXX-2009病历概要数据集1 范围本标准规定了病历概要记录数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。电子病历基本数据集编制规范（试行）3 数据集元数据本数据集的元数据属性描述见表（1）。表1 数据集元数据元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称病历概要数据集数据集标识符EMR01.00数据集发布方单位名称中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会关键词病历概要数据集语种中文数据集分类类目名称病历概要内容信息子集数据集摘要患者主要现在和既往就诊信息的主要描述数据集特征数据元文档标识-名称，文档标识-管理机构名称，姓名-标识对象，姓名，性别代码，既往疾病史，诊断类别，诊断名称，检查，检验结果 4 数据元目录4.1 数据元属性4.1.1 公用属性本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中华人民共和国卫生部统计信息中心注册状态提交机构WS/T XXX-20094.1.2其它属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR01.00.01.001HR00.00.001.01文档标识-名称1.1与电子病历相关文档的名称SAN.20病历概要MEMR01.00.01.002HR00.00.001.02文档标识-类别代码0.1与电子病历相关文档的类别代码SN2病历概要类别代码(参见CV0000.01文档类别代码)EMR01.00.01.003HR00.00.001.03文档标识-管理机构名称1.1与电子病历相关文档管理机构的组织机构名称SAN.70病历概要记录医院名称（参见GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构）MEMR01.00.01.004HR00.00.001.04文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0.1与电子病历相关文档管理机构的组织机构代码SN22患者健康档案管理机构代码EMR01.00.01.005HR00.00.001.05文档标识-号码0.1与电子病历相关文档的编号SAN.20患者病历概要编号EMR01.00.01.006HR00.00.001.06文档标识-生效日期1.1与电子病历相关文档开始生效时的日期DD8患者健康档案建档时间MEMR01.00.01.007HR00.00.001.07文档标识-失效日期0.1与电子病历相关文档失效时的日期DD8患者健康档案失效时间EMR01.00.01.011HR01.01.002.01标识号-类别代码1.*特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2标识号类别代码（参见CV0100.03个体标识号类别代码）MEMR01.00.01.012HR01.01.002.02标识号-号码1.*特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30号码MEMR01.00.01.013HR01.01.002.03标识号-生效日期0.*特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8身份证件生效日期EMR01.00.01.014HR01.01.002.04标识号-失效日期0.*特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8身份证件失效日期EMR01.00.01.015HR01.01.002.05标识号-提供标识的机构名称1.*提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN.70发放身份证件的机构名称EMR01.00.01.016HR02.01.001.01姓名-标识对象1.1姓名的标识对象的名称,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA.20患者本人MEMR01.00.01.017HR02.01.001.02姓名-标识对象代码0.1姓名的标识对象代码SN2姓名标识对象代码（参见CV0100.02姓名标识对象代码）EMR01.00.01.018HR02.01.002姓名 *1.1本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA.30患者姓名MEMR01.00.01.019HR42.01.012病人类型代码0.1标识病人类型的代码SN1患者入院类型（参见CV4201.01病人类型代码）EMR01.00.01.021HR51.03.003ABO血型1.1标识本人按照ABO血型系统决定的血型类别代码SN1患者本人ABO血型MEMR01.00.01.022HR51.03.004RH血型1.1标识本人按照Rh血型系统决定的血型类别代码SN1患者本人RH血型MEMR01.00.01.031HR01.03.001.01个体危险性名称0.*个体危险性标识的名称SAN.20患者本人危险性标示名称EMR01.00.01.032HR01.03.001.02个体危险性代码0.*个体危险性标识的类别代码SN2个体危险性代码（参见CV0103.01个体危险性标识代码）EMR01.00.01.041HR02.02.001性别代码1.1标识本人生理性别的代码SN1患者的性别（参见GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分 人的性别代码）MEMR01.00.01.042HR02.03.001年龄（岁）*1.1人的生存年数，计量单位为岁NN.3患者自报年龄MEMR01.00.01.043HR02.04.001国籍代码0.*标识本人所属国籍的代码SAN3患者的国籍（参见GB/T 2659-2000 世界各国和地区名称代码）EMR01.00.01.044HR02.05.001民族代码0.1标识本人所属民族类别的代码SN2患者的民族（参见GB 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码）EMR01.00.01.045HR02.06.003婚姻状况类别代码1.1本人当前婚姻状况类别的代码SAN1患者的婚姻状况（参见GB/T 2261.2-2003 个人基本信息与分类代码 婚姻状况代码）MEMR01.00.01.046HR02.07.011.01职业编码系统名称0.*标识职业编码系统的名称，如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码SAN.50患者的职业（参见GB/T 6565-1999 职业分类与代码）EMR01.00.01.047HR02.07.011.02职业代码0.*标识本人当前职业类别的代码SAN.3患者的职业（参见GB/T 6565-1999 职业分类与代码）EMR01.00.01.048HR02.08.001文化程度代码0.1标识本人受教育的最高程度类别的代码SN2患者的文化程度（参见GB/T 4658-1984文化程度代码）EMR01.00.01.049HR30.00.001出生日期0.1本人出生当天的公元纪年日期DD8患者出生日期EMR01.00.01.050HR30.00.005出生地0.1出生时地址的详细描述，包括省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）、乡（镇、街道办事处）SAN.120患者出生地EMR01.00.01.061HR01.01.002.01标识号-类别代码1.*特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2标识号类别代码（参见CV0100.03个体标识号类别代码）MEMR01.00.01.062HR01.01.002.02标识号-号码1.*特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30号码MEMR01.00.01.063HR01.01.002.03标识号-生效日期1.*特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8身份证件生效日期MEMR01.00.01.064HR01.01.002.04标识号-失效日期0.*特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的