外科手术操作的基本原则及技术操作要求在外科手术操作过程中，必须遵守无菌、无瘤和微创等基本原则，应尽可能 避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康 复，提高手术治疗的效果。第一节无菌原则微生物普遍存在于人体和周围环境。一旦皮肤的完整性遇到破坏，微生物就 会侵入体内并繁殖。为了避免手术后感染的发生，必须在术前和术中有针对性地采 取一些预防措施，即无菌技术。它是外科手术操作的基本原则，由灭菌法、抗菌法 和一定的操作规则及管理制度所组成。灭菌(sterilization)，又称消毒(disinfection)，是指将传播媒介上所有微生物全 部杀灭或消除，使之达到无菌处理。多用物理方法，有的化学品如环氧乙烷、甲醛、 戊二醛等可以杀灭一切微生物，故也可用于灭菌。抗S(antisepsis)则是指用化学方 法杀灭存在的微生物或抑制其生长繁殖。(一) 手术用品的无菌处理方法1 .物理灭菌法包括热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微 波灭菌等。医院常用的有热力和紫外线灭菌，其他方法均因可靠性差或对人体损害 性大，不能得到广泛应用。紫外线灭菌主要用于室内空气消毒，因此本节只介绍热 力灭菌。它包括干热灭菌及湿热灭菌，前者是通过使蛋白质氧化和近似炭化的形式 杀灭细菌，包括火焰焚烧、高热空气。后者通过使蛋白质凝固来杀灭细菌，包括煮 沸、流通蒸气和高压蒸气。高压蒸气灭菌法：是临床应用最普遍、效果可靠的灭菌方法。此法所用灭 菌器的式样有很多种，但其原理和基本结构相同，是由一个具有两层壁能耐高压的 锅炉所构成，蒸气进入消毒室内，积聚而产生压力。蒸气的压力增高，温度也随之 增高，当温度达121126。时，维持30分钟，即能杀死包括具有极强抵抗力的细菌 芽胞在内的一切细菌，达到灭菌目的。使用高压蒸气灭菌时应注意如下几点：需要灭菌的各种包裹不应过大、过 紧，一般应小于55cmx33cmx22cm ;包裹不应排得太密，以免妨碍蒸气的透入， 影响灭菌效果；易燃或易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器 械如刀剪等不宜用此法灭菌，以免变钝；瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布包 扎瓶口，用橡皮塞的，应插入针头排气；要有专人负责，每次灭菌前都要检查安 全阀的性能。煮沸灭菌法：可用于金属器械、破璃及橡胶类物品，在水中煮沸100。以后， 维持152 0分钟，一般细菌可被杀灭。应用此法时应注意：物品需全部浸入水中； 橡胶类和丝线应于水煮沸后放入，15分钟即可取出；玻璃类物品用纱布包好， 放入冷水中煮。如为注射器，应拔出针芯，用纱布包好针筒、针芯；灭菌时间从水 煮沸后算起，如中途加入物品则应重新从水煮沸的时间算起。2 .化学灭菌法锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化 学药液浸泡消毒。常用的化学消毒剂有下列几种：（1）70%酒精：它能使细菌蛋白变性沉淀，常用于刀片、剪刀、缝针及显微器 械的消毒。一般浸泡30分钟。酒精应每周过滤，并核对浓度一次。（2）2%中性戊二醛水溶液：它可使蛋白质变性，浸泡时间为30分钟，用途与 70%酒精相同。药液需每周更换一次。10%甲醛溶液：能干扰蛋白质代谢和DNA合成，浸泡时间为2 03 0分钟。 适用于输尿管导管等树脂类，塑料类以及有机玻璃制品的消毒。（4）1:1000苯扎漠铵（新洁尔灭）溶液：浸泡时间为30分钟，亦可用于刀片、剪 刀、缝针的消毒，但效果不及戊二醛溶液，故目前常用于持物钳的浸泡。（5）1:1000氯已定（洗必泰）溶液：浸泡时间为30分钟，抗菌作用较新洁尔灭强。注意事项：浸泡前，器械应去油污；消毒物品应全部浸在消毒液内； 有轴节的器械应把轴节张开；管、瓶类物品的内面亦应浸泡在消毒液内；如中途 加入其他物品应重新计算浸泡时间；使用前应将物品内外的消毒液用灭菌生理盐 水冲洗干净。3. 气体熏蒸灭茵适用于室内空气及不能浸泡且不耐高热的器械和物品的消 毒。如精密仪器、纤维内镜等。手术室应用较多的是福尔马林熏蒸法，所用熏箱一般是由有机玻璃制成，分 成23层、每层通过孔洞相通。在最底格放一器皿，内盛高锰酸钾和40%甲醛，需 消毒的物品放在上面各层。福尔马林的用量按熏箱体积计算，一船用量为 4080ml/m3 ,加入的高锰酸钾（g）与福尔马林的用量（ml）比为1:2。此法可消毒丝线、 内镜线缆、手术电凝器等，熏蒸1小时即可达到消毒目的。（二）灭菌的监测由于灭菌效果受多种因素的影响，所以在处理时必须加以监测。目前常用的 方法有：1 .仪表监测即依靠灭菌设备上的有关仪表，如温度计、压力计等进行控制， 并通过自动记录仪记录备查。2. 化学指示剂利用化学物质特征性的颜色或其他反应指示作用因子的强度 和时间。3. 生物指示剂直接用细菌的存亡来证明是否达到灭菌的要求。4. 程序监测根据灭菌处理的程序作回顾性或前瞻性监测。手术室工作中使用较多的是化学监测法，近年来化学指示剂的发展较快，既 可指示作用的强度又可指示作用的时间，已广泛用于高压蒸气、环氧乙烷和甲醛熏 蒸灭菌。有贴于包外的化学指示胶带或胶签，用于表示该物是否经过灭菌处理；也 有放于包内中央的指示卡（管），用于表明包内物品是否达到灭菌要求。（三）无菌物品的保存1 .设无菌物品室专放无菌物品，所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及 执行者的姓名。2 .高压灭菌的物品有效期为7天，过期后需重新消毒才能使用。3 .煮沸消毒和化学消毒有效期为12小时，超过有效期限后，必须重新消毒。4 .已打开的消毒物品只限24小时内存放手术间使用。5 .无菌敷料室应每日擦拭框架和地面12次，每日紫外线灯照射12次。6. 无菌敷料室应专人负责，做到三定：定物、定位、定量。7. 对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室。手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染。运送灭菌后的手术包、 敷料包等，不论从供应室领取或是手术室内周转，均应使用经消毒的推车或托盘， 决不可与污染物品混放或混用。手术室内保存的灭菌器材，应双层包装，以防开包 时不慎污染。小件器材应包装后进行灭菌处理，连同包装储存。存放无菌器材的房 间，应干燥无尘，设通风或紫外线消毒装置，尽量减少人员的出入，并定期进行清 洁和消毒处理。（四）手术室管理的基本要求1 .个人卫生和健康手术室工作人员应严格讲究卫生。手指甲应剪短，有呼 吸道疾病、开放伤口、眼鼻喉部感染者，均不宜进入手术室。2. 手术室制度工作人员进入手术室制度：严格遵守无菌原则，穿手术室备好的衣、裤、 鞋，戴口罩、帽子，保持清洁安静。禁止吸烟或大声喧哗。有呼吸道感染及化脓性 病灶者原则上不进入手术室。加强工作计划性，减少出入手术室的次数。手术室参观制度：参观人员应穿手术室准备的衣、裤、鞋，戴口罩、帽子。 每间手术室参观人员不超过3人。参观时严格遵守无菌规则，站在指定的地点。参 观者不得距手术台太近或站立过高，不得随意走动。参观感染手术后不得再到其他 手术间参观。消毒隔离制度：每次手术后彻底清扫洗刷，清除污染敷料和杂物，紫外线 灯照射消毒，接台手术需照射30分钟后才可再次施行手术。所用物品、器械、敷料、 无菌物品应每周消毒一次。打开的无菌物品及器械保留24小时后应重新消毒灭菌。 氧气管、各种导管、引流装置等用后浸泡在消毒液内消毒，并每天更换消毒液一次， 定期作细菌培养。无菌手术间与有菌手术间相对固定，无条件固定者，应先施行无 菌手术，后施行污染或感染手术。手术室空气消毒：手术室内空气应定期消毒，通常采用乳酸消毒法。100m3 空间可用80%乳酸12m 1倒入锅内，置于三脚架上，架下酒精灯加热，待蒸发完后 将火熄灭，紧闭30分钟后打开门窗通风。（五）手术进行中的无菌原则在手术过程中，虽然器械和物品都已灭菌、消毒，手术人员也已洗手、消毒， 穿戴无菌手术衣和手套，手术区又已消毒和铺无菌布单，为手术提供了一个无菌操 作环境。但是，还需要一定的无菌操作规则来保证已灭菌和消毒的物品或手术区域 免受污染，手术进行中的无菌原则包括：1 .手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染，手术衣的无菌范围是腋前线颈 部以下至腰部及手部至肘关节以上5cm。手术台边缘以下的布单均属有菌区域，不 可用手接触。2. 手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动。3. 非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品。4. 洗手人员面对面，面向消毒的手术区域，只能接触已消毒的物品。5. 如怀疑消毒物品受到污染应重新消毒后再使用。6. 无菌布单如已被浸湿，应及时更换或盖上新的布单，否则可将细菌从有菌区域带到消毒物的表面。7. 不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。8 .如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌 地方，应更换无菌手术衣或加套无菌袖套，污染范围极小的也可贴上无菌胶膜。9.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身， 背对背地转到另一位置。10 .作皮肤切口及缝合皮肤之前，需用70%酒精或2.5%3%的碘酊涂擦消 毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。第二节无瘤原则1890年，Halsted创立乳腺癌根治术，首次阐述了肿瘤外科手术的基本原则， 即不切割原则和整块切除原则。20世纪60年代以后，以防止复发为目的的无瘤原则 逐渐得到重视。无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接 种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必 须遵循无瘤原则。(一)侵袭性诊疗操作中的无瘤原则1 .选择合适的操作方法 肿瘤的播散途径及形式各不相同，应根据肿瘤的类 型、大小以及生物学特性等选择合适的操作方法。穿刺活检(needle biopsy)即借助 穿刺针刺入瘤体，抽吸组织细胞进行病理学检查。穿刺活检有导致针道转移的可能， 因此，经皮内脏肿瘤穿刺应慎用，特别是对血供丰富的软组织肉瘤不宜采用穿刺活 检。切取活检(incisional biopsy )是指切除部分肿瘤活检，有可能导致肿瘤播散，应 慎用。切除活检(excisional biopsy)即将肿瘤完整切除后活检。因不切入肿瘤，故可 减少肿瘤的播散，是一般肿瘤活检的首选方式。体积小位于皮下、粘膜下、乳腺、 淋巴结等处的肿瘤，宜行切除活检。无论何种操作方法，均应操作轻柔，避免机械 挤压。2. 活检术的分离范围和切除范围 在解剖分离组织时，尽量缩小范围，注意 手术分离的平面及间隔，以免癌细胞扩展到根治术切除的范围以外或因手术造成新 的间隔促进播散。在切除病变时，应尽量完整，皮肤或粘膜肿瘤的活检应包括肿瘤 边缘部分的正常组织，乳头状瘤和息肉的活检应包括基底部分。3. 活检操作时必须严密止血，避免血肿形成，因局部血肿常可造成肿瘤细胞 的播散，亦造成以后手术的困难。对肢体的癌瘤应在止血带阻断血流的情况下进行 活检。4 .活检术与根治术的衔接活检术的切口应设计在以后的根治性手术能将其 完整切除的范围内；穿刺活捡的针道或瘢痕也必须注意要在以后手术时能一并切除。 活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好，最好是在有冰冻切片的条件下进行，因 为冰冻切片可在1小时左右便可获得诊断，有助于决定是否进一步手术。(二)手术进行过程中的无瘤原则1 .不接触的隔离技术(no-touch isolation technique)活检后应更换所有的 消毒巾、敷料、手套和器械，然后再行根治手术；切口充分，便于显露和操作；用 纱垫保护切口边缘、创面和正常脏器；对伴有溃疡的癌瘤，表面应覆以塑料薄膜； 手术中术者的手套不直接接触肿瘤；手术中遇到肿瘤破裂，需彻底吸除干净，用纱 布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械；若不慎切入肿瘤，应用电凝烧灼切 面