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第二十五单元周围血管疾病【字体:大 中 小】【打印】 周围血管疾病在每年的考试中,平均会出2-3道题。这类疾病种类繁多,其主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂以及静脉瓣膜关闭不全。【考纲要求】1.血栓闭塞性脉管炎(Buerger病):病因和病理;临床表现和分期;诊断;治疗。2.动脉瘤:诊断;治疗。3.下肢静脉疾病:下肢静脉解剖和生理;单纯性下肢静脉曲张;下肢深静脉血栓形成。一、血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉,尤其是下肢血管。好发于青壮年男性。(一)病因1.外来因素:主要有吸烟,寒冷与潮湿的生活环境,慢性损伤和感染。2.内在因素:自身免疫功能紊乱,性激素和前列腺素失调以及遗传因素。(二)病理1.病变始于动脉,可累及静脉,由远端向近端进展;2.病变呈节段性分布,两段之间的血管比较正常;3.活动期为血管全层非化脓性炎症; 4.后期,炎症消退,血栓机化,有新生毛细血管形成; 5.虽然有侧支循环逐渐建立,但不足以代偿,因而神经、肌肉和骨骼等均可出现缺血性改变。(三)临床表现和分期主要临床表现:患肢怕冷,皮温降低;皮色苍白,或发绀;感觉异常; 患肢疼痛; 长期慢性缺血导致组织营养障碍改变;患肢的远侧动脉搏动减弱或消失;游走性浅静脉炎; 干性坏疽,经久不愈的溃疡。临床上按肢体缺血程度,可分为3期:1.局部缺血期:肢体麻木、发凉、怕冷,轻度间歇性跛行。此期引起缺血的原因,功能性因素(痉挛)大于器质性(闭塞)。2.营养障碍期:间歇性跛行加重,出现静息痛,皮温显著降低,明显苍白,营养障碍改变,动脉搏动消失。此期病变以器质性病变(闭塞)为主。3.坏死期:肢端坏疽,经久不愈的溃疡,持续剧烈疼痛。此期,动脉完全闭塞,侧支循环代偿不足。(四)诊断:1.多为青壮年男性,多有吸烟史;2.患肢有缺血症状;3.游走性浅静脉炎病史;4.足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;5.除吸烟外,一般没有高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素。另外一些检查可明确血管闭塞部位、性质和程度:1.跛行距离和跛行时间2.皮肤温度测定3.肢体抬高试验:患肢平卧,下肢抬高,3分钟后观察足部皮肤皮色改变,然后下肢下垂再观察足部皮肤皮色变化。阳性为血供不足。4.解张试验:作蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞麻醉,然后在下肢同一位置,对比阻滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度升高愈明显,动脉痉挛因素所占比重愈高。如果没有明显改变,说明病变动脉已严重狭窄或完全闭塞。5.多普勒超声检查6.动脉造影 (五)治疗处理原则应该着重于防止病程进展,改善和增进下肢血液循环。1.一般疗法:严禁吸烟、防止受冷、受潮和外伤。疼痛严重者,可用止痛剂及镇静剂。患肢应进行锻炼,以利促使侧支循环建立。2.药物治疗 扩张血管及抑制血小板聚集的药物, 抗生素: 中医中药: 3.高压氧疗法: 4.手术疗法:目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道,改善缺血引起的后果。(1) 腰交感神经切除术: (2) 动脉重建术:手术方法有两种:旁路转流术,适用于主干动脉闭塞、但在闭塞动脉的近侧和远侧仍有通畅的动脉通道者。血栓内膜剥脱术,适用于短段的动脉阻塞。利用内膜剥离器,或直视下切开动脉壁,将增厚的内膜连同血栓一并切除。(3) 截肢(趾、指)术:组织坏死已有明确界限者二、动脉瘤(一)概述 大于其正常直径1.5倍的一条动脉上的永久性、局限性扩张成为动脉瘤(动脉瘤是动脉上局部的的膨大,较邻近正常动脉相比,管径增粗大于50%),主要是由于动脉壁的局部有病变或创伤而引起,并非真正的肿瘤。常见病因为创伤、动脉硬化或感染等,也可以是先天性动脉发育不良引起。以胸、腹主动脉和下肢主动脉干动脉瘤较为常见。动脉瘤按病理分有真性、假性、夹层动脉瘤三类。(二)诊断诊断主要依据病史和临床表现1.搏动性肿块:最典型的体征,肿块随心跳膨胀,压迫动脉瘤近端肿块可缩小,肿块可以伴有震颤、疼痛;2.压迫症状:压迫临近神经、血管和淋巴管;3.远端肢体缺血:瘤体内血栓或斑块脱落,远侧动脉栓塞,肢体疼痛、苍白、动脉搏动减弱,甚至肢端坏死;4.动脉瘤破裂:剧烈疼痛及出血,严重者发生失血性休克甚至死亡。粥样硬化性动脉瘤多见于老年人(真性动脉瘤),假性动脉瘤多有外伤史。B超、X线、CT和动脉造影可以明确诊断。(三)治疗手术是治疗动脉瘤的唯一有效的方法。若动脉瘤迅速扩大、感染或压迫邻近重要器官,更应尽早手术。手术方法:最常用的是动脉瘤切除及血管重建术。对于一些较小动脉的动脉瘤,如果其侧支吻合丰富,则可以行动脉瘤切除和远近端接扎术。三、下肢静脉疾病(一)下肢静脉解剖和生理下肢静脉系统由浅静脉、深静脉、交通静脉以及肌肉静脉组成。1. 浅静脉小隐静脉大隐静脉:属支有股内侧浅静脉、股外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉。2. 深静脉胫前、胫后、腓静脉-腘静脉-股浅静脉-股静脉3.小腿肌肉静脉:腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉,注入深静脉。4.交通静脉浅静脉和深静脉间有交通静脉。小腿部以踝交通静脉最重要,与足靴区色素沉着以及溃疡形成有密切关系。5.瓣膜在下肢静脉系统中存在有瓣膜存在,多为双瓣型,瓣膜起单项阀门的作用,允许静脉内血液单向流动,阻止血液由近向远、由深向浅倒流。6.血流动力学下肢静脉血液能对抗重力向心回流,主要是下列因素的作用:(1)小腿肌肉的收缩功能,是静脉主要回流动力;(2)胸腔吸气期和心脏舒张期产生的负压,使周围静脉与心脏之间形成压力差,促进回流;(3)静脉瓣膜向心单向开放功能,对抗血柱的重力作用,防止倒流。(二)单纯性下肢静脉曲张1.病因和病理单纯性下肢静脉曲张是一种常见病,多见于持久站立工作或高强度体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、迂曲呈曲张状态,病因主要是静脉壁软弱、瓣膜有缺陷和静脉内压力增高所。长期腹压过高、长期站立工作、重体力劳动等,使瓣膜承受过度的压力,而变松弛,形成关闭不全。静脉瓣膜和静脉壁离心越远,强度越差,而静脉压力是离心越远越高,所以曲张静脉在小腿远比大腿明显。2.临床表现和诊断单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张多见,主要临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。当交通静脉瓣膜破坏后,可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养变化,包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、湿疹及溃疡形成等。患肢发胀,沉重感,容易乏力疲劳。诊断一般不困难,主要依据临床表现。为了了解下肢浅静脉、深静脉及交通静脉的瓣膜功能以及回流通畅情况,尚需作以下检查:(1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验):病人平卧,患肢抬高,使浅静脉排空,在大腿根部扎止血带以压迫大隐静脉。然后让病人站立,即刻放松止血带,若大隐静脉自上向下迅速充盈,表示大隐静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带,在30秒内出现静脉充盈,表示有交通静脉瓣膜关闭不全,30秒以后才出现静脉充盈,这是正常的。同样原理,也可在腘窝部扎止血带,以检查小隐静脉瓣膜的功能。(2)深静脉通畅试验(Perthes试验):用止血带阻断大腿根部浅静脉主干,嘱病人作踢腿或下蹬运动10-15次。运动后,若曲张静脉排空,说明深静脉通畅;若静脉曲张更为明显、张力增高、甚至出现胀痛,则说明深静脉不通畅。(3)交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验):抬高患肢,在大腿根部扎止血带,从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带,再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立,一边向下解开第一根弹力绷带,一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉,则表示该处交通静脉瓣膜功能不全。(4)多普勒超声检查:为无创性检查,可以确定浅静脉及深静脉的瓣膜功能及通畅程度,并可了解瓣膜功能不全的交通静脉的位置。(5)静脉造影,一般单纯性下肢静脉曲张不需做,若疑有深静脉及交通静脉病变,可作静脉造影。 3.治疗(1)非手术治疗:适用于病变局限、程度轻者;年老体弱、不耐受手术者;妊娠妇女。弹力绷带或弹力袜,避免久站、久坐和重体力劳动。 注射硬化剂:适用于少量、局限的病变或作为手术的辅助疗法。(2)手术治疗:是根本的治疗方法,适用于能耐受手术并且深静脉通畅的病人。手术由三个方面:高位结扎大隐或小隐静脉;剥脱大隐或小隐静脉主干和曲张静脉;对功能不全的交通静脉应予结扎。(三)下肢深静脉血栓形成1.病因和病理1846年Virchow提出静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素。静脉壁损伤导致血小板聚集、黏附而形成血栓;血流缓慢可以影响血流动力学,从而促进血栓形成;高凝状态时,血小板和凝血因子增多,抗凝血因子减少,导致血栓形成。单一因素不足以致病,常两种或三种因素同时存在,尤其是血流缓慢和高凝状态。2.临床表现和分型:根据发病部位分为三型周围型:血栓始于小腿肌静脉丛;突然出现小腿剧痛,肿胀,活动受限,查体可以发现小腿有深压痛,踝关节过度背屈可导致小腿剧痛(Homans征),腓肠肌压痛阳性(Neuhof征)。中央型:血栓发生于髂股静脉;起病急骤,全下肢明显肿胀,患侧髂窝、股三角区疼痛、压痛,浅静脉扩张,皮温及体温升高。混合型:最为常见。由周围型向近侧顺行扩展或中央型向远侧逆行扩展而成,所以可以有上述两型临床表现。混合型患者当广泛累及肌肉内静脉丛时,由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞,下肢高度水肿,临床上出现剧烈疼痛,患肢皮肤呈暗紫色,称为股青肿,这时常伴有动脉痉挛,搏动减弱或消失,进而发生血运障碍,造成肢体湿性坏疽。下肢深静脉血栓向近侧扩展累及下腔静脉。血栓脱落可引起肺栓塞并发症,如果肺血流阻断超过50%,可以出现严重的呼吸循环功能障碍,甚至死亡,所以肺动脉栓塞是下肢深静脉血栓形成最严重的并发症。3.诊断主要根据临床表现,根据起病急,发热、下肢疼痛剧烈、肿胀明显、浅静脉扩张,查体足背屈试验阳性,腓肠肌压痛阳性,结合彩超或静脉造影明确诊断和了解病变范围。4.治疗 非手术治疗一般处理:绝对卧床,抬高患肢。禁止对肢体按摩挤压。开始下地活动后,患肢应用弹力绷带或穿弹力袜。溶栓疗法:应在发病后尽早使用,常用尿激酶,用药过程中需每日测纤维蛋白原。 抗凝疗法:常用普通肝素或低分子量肝素。4去聚疗法:右旋糖酐、阿司匹林等。手术治疗:用Fogarty球囊导管取栓,适用于髂股静脉血栓。发病48小时以内者取栓效果较好。如果出现了股青肿,即时病程较长,也应手术取栓,以挽救肢体。取栓术后应抗凝治疗2个月。【考点纵览】对比较重要的考点进行一下总结1. 血栓闭塞性脉管炎病因中,最主要的是吸烟。2. 血栓闭塞性脉管炎的分期以及每个期最主要的临床表现:局部缺血期-间歇性跛行营养障碍期-静息痛坏死期-坏疽3. 动脉瘤最典型的临床表现
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