心理咨询案例记录咨询时间： 年 月曰咨询师：编号:姓名性别年龄职业出生地文化程度民族婚姻状况宗教信仰收入水平健康状况紧急联系 人电话是否主动求医单位住址求助者主 诉求助者自 诉家属介绍心理测验 结果既往病史 家族史初步诊断咨询方案 与目标面询印象简录：（含躯体、心理、行为和社会支持系统的情况）咨询过程记录咨询效果评价咨询中所运用的心理学方法与技术咨询结果备注求助者姓名咨询次数原有诊断：已经解决的问题：本次咨询要解决的问题：咨询内容：咨询过程：备注：咨询日期:咨询师:编号:电话心理咨询记录表电话咨询日期年 月日时间姓名性别年龄文化程 度职业现状精神状态婚姻状态已婚未婚离异经济状态1千兀以下13千兀35千兀58千兀8千1万兀1万元以上求助者问题归类（可在后面空格打”）按诊断分一般心理 问题严重心理 问题神经症精神障碍人格障碍其他按问题分家庭矛盾家庭暴力或性骚扰工作婚姻情感择偶或失 恋下岗或失 业离婚人际关系 矛盾压力与挫 折子女教育健康问题其他问题求助的问题初步诊断心理咨询目标心理咨询记录求助者心理咨询效果自评咨询小结