慢性乙型肝炎肝活检病理学 引言乙型肝炎的病理学改变是多样的，可反 映该病的临床经过。急性感染后，大多数患 者的病毒被清除，而另一些则演变为慢性乙 型肝炎（CHB）。从免疫学角度，CHB分为 免疫耐受期、免疫激活期，和非活动性乙型 肝炎病毒（HBV ）携带者。想要查明肝脏损伤程度，包括炎症活动 程度和纤维化分期，肝活检是传统金标准。 此外，肝活检有助于明确肝细胞癌（HCC） 的癌前期病变，也有助于明确与CHB相混 淆病变。例如脂肪性肝炎，自身免疫性肝炎 （AIH）和药物性肝病。然而，在乙型肝炎 现行的处理指南中，并没有对所有 CHB 患 者推荐通用的肝活检。此决定基于各种临 床、病毒学和生化参数。本文的蓝本是以美 国 NIH 国家癌症研究所病理实验室 Dr.Mani 和Dr.Kleiner对近年来有关乙型肝炎文献简 要综述和本人对CHB病理学的认识23,4, 以及其他相关文献5,6。组织学特点急性乙型肝炎特点是肝小叶凌乱，肝细 胞气球样变，肝索和肝窦内见众多的凋亡小 体，肝窦隙枯否细胞增生活跃，小叶和门管 区以淋巴细胞浸润为主的炎症。明显的整个 小叶和多小叶性融合性坏死可导致急性肝 功能衰竭。虽然急性乙型肝炎患者通常不作 肝活检，但与其相似的肝损害组织学图象可 见于 CHB 伴急性发作，急性重叠丁型肝炎， 或继发性肝损害（例如药物性肝损害DILI）。 此外，病毒可发生前核心（Precore）基因突 变，而导致HBeAg（-）慢性肝炎，往往当发 生恶化时也显示这种相似的组织学图象。CHB 可显示不同程度的以淋巴细胞浸 润为主伴界面性肝炎的门管区炎症，点状小 叶性炎症。当患者处于免疫耐受期和非活动 性携带者时炎症是轻微的，但免疫激活期时 炎症是明显的。桥样坏死是指门管区炎症延伸至另一 个门管区（P-P）或延伸至中央静脉（P-C）， 融合性坏死是指坏死累及多处相连续的肝 细胞。与炎症相伴行的是纤维疤痕形成，纤 维化程度不一，从局限于门管区轻度纤维增 生到门管区周围星芒状纤维条束，桥样纤维 化（纤维间隔）和肝硬化。发生过C-P的桥 样坏死或融合性坏死的肝脏，由于坏死区网 状支架塌陷，进一步形成纤维间隔，故其纤 维化分期级别较高。富含 HBsAg 的肝细胞 其胞质呈毛玻璃样变。应用特异的组织化学 染色，包括 Shikata 地衣红，维多利亚蓝以 及 HBsAg 染色分别显示毛玻璃肝细胞质呈 琥珀色，蓝色和棕色。然而毛玻璃肝细胞也见于药物引起的 肝细胞内织网增生，氰酰胺中毒，累积疾病 （例如 Lafora disease 肌痉挛癫痫，出现的 Lafora 小体和纤维蛋白原累积病），但这些 毛玻璃肝细胞特异性 HBsAg 染色呈阴性结 果。依据血清HBeAg（+）转化为anti-HBe前 后 2 次对比肝活检组织学研究为基础，结果 显示随着HBeAg（+）转化为anti-HBe，CHB 炎症活动度明显改善，甚至炎症完全消散。 这种改善与首次肝活检时肝脏损害程度并 不相关，表明HBeAg（+）期间的肝脏组织学 并不能预示肝病终末结果。慢性肝炎肝损图象并非CHB独有，同 样的病变也见于 CHC， AIH， DILI 和慢性 胆汁淤积。与丙型肝炎不同的是CHB门管 区淋巴细胞呈淋巴滤泡样集聚，胆管损害和 肝细胞脂肪变性不常见。然而，Peng及其同 事却发现 CHB 合并肝细胞脂肪变性较普通 人群更为常见，他们的理论是：可能由于代 谢因素或HBV能直接促进肝细胞脂肪变性 的发生。AIH门管区明显的浆细胞浸润和更 显著的小叶损害。慢性胆汁淤积显示门管区 周围的肝细胞胆汁淤积（伴随假黄色瘤样变 和铜沉着），而DILI则显示各种组织学改变。 因此，临床的相关性和血清学检测对作出一 个特异性诊断是至关重要。必须记住，一个 病人的肝脏损害可能有多种病因共同引起。尽管 HBV 在肝细胞内复制，但其并无 直接的细胞损害作用。肝脏损害系细胞免疫 介导所致，HBV特异性T细胞扮演了肝炎 的发病机理和病毒清除双重关键角色。 CHB 和 CHC 的炎症细胞浸润显示相同的细胞构 成：CD4阳性T细胞明显地多于CD8阳性 T 细胞， B 细胞占了 15%，而自然杀伤（ NK） 细胞仅占 10%。人类白细胞共同抗原的表达 与炎症的活动相平行。门管区淋巴细胞呈淋 巴滤泡样集聚在丙型肝炎（54.5%）比乙型 肝炎（30.6%）更为常见。CD8阳性T细胞 有助清除急性感染，显示了有效的HBV特 异性 CD8 反应，抑制病毒的复制，而与肝 损害无关。当HBV特异性CD8反应不能控 制病毒的复制时，其不仅直接引起肝脏病理 变化而且引起非病毒特异T细胞协同作用。 非病毒特异性CD8T细胞具有一种变异的功 能和可以阻止增加抗病毒效应功能，与此同 时还促进形成前炎症细胞因子环境， NK 细 胞也可以通过非抗原特异性机制引起肝细 胞死亡。据报道重度纤维化的肝脏NK细胞 和 CD4/CD8 比例是明显下降；调节肝星状 细胞和特异性淋巴细胞亚群之间协调作用 的通路对纤维化发生机制是重要的。依据所 产生的细胞因子，肝脏浸润的淋巴细胞与外 周血淋巴细胞功能不同，前者允许在肝脏无 明显损害情况下HBV在肝脏持续存在。不 管病人病毒复制的水平或肝脏病理损害的 程度如何，浸润的T细胞都可能被克隆性抑 制。浸润肝脏的T调节亚群既可以有益的， 也可以有害的，其机制是通过限止肝脏免疫 病理机制或抑制T细胞保护反应。应用免疫 组织化学技术可表达浸润肝组织的 T 细胞 内的某些粘附分子，例如beta-catenie,已经 显示与 CHB 坏死炎症评分相关。当同时合 并感染 HCV 和/或人类免疫缺陷病毒（ HIV） 时，改变了乙型肝炎的病理学，大多数研究 显示坏死炎症和纤维化程度更明显。在HIV 感染个体中，应用具有明显肝脏毒性的抗病 毒药物可进一步加剧肝脏损害。 HBV/HIV 同时感染的患者又重叠感染HDV增加肝损 突然恶化，肝硬化，失代偿和死亡的危险性。 炎症分度和纤维化分期Dr.Brunt和Dr.Scheuer等众多的评分系 统对于评估坏死炎症的严重度和纤维化程 度都有效。大多数试验已经确定治疗前和治 疗后 2 次肝穿刺之间炎症评分减少2 分（应 用 Knodell 或 Ishak 评分法）或 1 分（ Metavir 评分法），纤维化没有进一步加剧，作为组 织学改善的标志，尽管这样的改善程度并没 有显示其临床意义。活跃的炎症是纤维化推 动力，一旦炎症程度提升伴随而至的是纤维 化更明显，因为治疗的目标是阻止坏死炎症 进一步发展，防止发生肝硬化和HCC,所 以随访肝活检是必要的，尽管不能作为惯例 要求治疗后均随访肝活检，但至少在协议上 注上有必要在治疗后随访肝活检。肝纤维化 的发生是一种活跃的动态平衡过程，可以进 展也可以自发性或经治疗后逆转。纤维化逆 转是一个缓慢过程，须若干年。逆转仅发生 于转变为免疫耐受或病毒被清除的病人。 Dr.Nagula 及其同事指出肝硬化严重程度的 组织学分类与组织学 -血液动力学有关，肝 硬化组织学图象可能预示纤维化逆转倾向。 不同研究应用不同的评分系统，这就往往难 以互相比较研究结果和获得一致的结论。使 这种困难进一步复杂化是由于组织学评分 观察员本人和观察员之间评分仅有中度的 重复性。有些研究试图比较不同的评分系统。一 组具有相同统计要素的慢性肝炎病人， Rozario 及其同事应用 Ishak 和 Metavir 2 种 评分系统，对坏死炎症评分两者之间有很好 一致性，对纤维化评分有及其好的一致性。 Goodman 报道组织学评分观察者之间对于 肝硬化和肝纤维高度一致性，而炎症分度仅 中度的一致性。因此，他建议应用“轻度”、 “中度”和“重度”表达常规肝活检报告炎 症程度以替代数字量化评分。应用数字量化 评分应明确标注评分系统，因为慢性肝炎病 程很长，患者有可能到不同的医学中心去随 访。迄今为止纤维化分期是CHB最为相关 性预后因素。肝硬化是病人肝功能失调的最 危害因素。由于肝活检是一种创伤性检查， 所以已经设计许多非创伤性方法来评估纤 维化程度。诸如血液和生化参数：胆红素， 血小板计数，天冬氨酸转氨酶/血小板比率， 凝血酶原时间，凝血酶原指数作为 CHB 纤 维化指标已经有报道不同的结果。众多影像 技术也已经被应用来评估纤维化，包括对比 -增强超声，彩色多普勒门静脉流速成像， 瞬间弹性成像（Fibroscan）,肝表面弥漫性 系数（liver apparent diffusion coefficient）等 等。然而，至今常规临床使用这些试验并没 有证实充分有效。因此，组织学对评估纤维化分期依然是金标准。Dr.Cobbold 和 Taylor-Robinson（2008） 以及Dr.Rockey （2009）撰写的美国肝脏病 学会肝活组织检查的推荐意见 5都建议使 用16G的活检针，标本长度2-3cm,显微镜 下显示有 11 个完整的门管区才能足以避免 样本误差。然而Dr.Borg及其同事已发现即使标本 长度远远超2cm，依然存在样本误差。故建 议使用 cutting-type needles 替代 suction-type neddles 对评估肝纤维化和肝硬化更有效。 笔者认为3,4在我国推广肝穿刺标本长度超 过2-3cm及显示11个完整门管区尚不切合 实际。由于即使肝活检标本长度已“足够” 也可能低估了纤维化的程度。因此，避免肝 活检的标本误差是十分重要的。目前临床上对于慢性肝炎肝纤维化的 诊断毫无困难，但对肝纤维化的分期评估尚 在探索之中，更多的仍然依据肝穿刺活组织 病理学检查（肝活检）作出肝纤维的分期评 估。然而由于CH时肝纤维化在肝脏中分布 并不均匀，因此采信肝活检来评估肝纤维的 分期，有可能存在样本的误差。这种误差在 肝纤维化第4期（S4）即肝硬化时最高。因 为经皮肤盲目肝活检时，有可能穿刺针恰好 通过一个硬化结节此时获取的标本有可能 显示“基本为正常肝组织”。因此，小结节 性肝硬化肝活检的确诊约为 60%左右，而大 结节性肝硬化仅为40%左右。所以有必要对 肝活检穿刺针、标本长度和标本处理规范 化。建议采用16G穿刺针，穿刺获取肝组织 长度1.5-2cm （不能小于1cm）。标本固定于 10%缓冲福尔马林液，最好不要与其他标本 一起用机器脱水，而采用人工脱水，以保证 制片的质量。每张供诊断和评估用的玻片上 应放置不少于6张连续石蜡切片，因为慢性 肝炎肝纤维化的病变分布不均匀，连续切片 可暴露标本各个层面病变，尤其是间隔性连 续切片有助于肝纤维化的评估。石蜡切片的 常规染色除 HE 外，必须同时做网状纤维染 色（网染）和 Masson 三色染色，尤其网染可 根据网状支架的完整性来判断肝小叶结构 有否改建，根据网状支架塌陷与否来判断是 新鲜还是陈旧性桥样坏死。其次，肝活检的病理诊断医师应十分熟悉各期肝纤维的病 理学特征，严格按照1994年Dr,Scheuer制 定的国际通用的肝纤维分期评估方案或与 Dr.Scheuer 标准相对应的 2000 年全国病毒 性肝炎防治方案中的肝纤维化分期，尽量减 少人为因素。对于S1和S2的判断大体上不 会有争议，但对S3和S4可能存在一些不同 看法。 S3 是指肝脏广泛纤维化，小叶结构 凌乱，但肯定没有肝硬化，即没有小叶的改 建假小叶形成。 S4 为肝硬化，指肝脏广泛纤维化和小叶结构破坏代之以假小叶形 成，肝硬化是慢性肝炎的终末结果，但其形 成是一个发展过程，加上肝活检标本量有 限，有时对标本显示肝广泛纤维化，小叶结 构破坏伴局部个别假小叶形成，从病理形态 角度分析可能是肝硬化，但尚不能完全肯 定。对这类有争议的病例，Dr.Scheuer建议 诊断为早期肝硬化，所以所谓早期肝硬化的 前提是纤维分期是S4而不是S3。 异形增生和癌尽管肝硬化的肝脏发生HCC的风险很 大，但与丙型肝炎不一样，没有肝硬化的 CHB患者也可发生