第 一 单元食管、胃、十二指肠疾病 答案:隐藏答案:显示 字体：大 中 小 打印：省纸版清晰版自定义 行距： 单倍 1.2单倍 1.5倍 1.7倍 2倍字体： 大 中 小隐藏： 答疑编号 手写板 第一节胃食管反流病 本节考点：1.发病机制2.临床表现3.辅助检查4.诊断5.治疗胃食管反流病（GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起的不适症状和（或）并发症的一组疾病。其主要症状为烧心、反流、胸痛等。目前认为，GERD与某些咽喉、呼吸道等食管邻近器官的疾病有关。（一）发病机制胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病，是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。1.抗反流防御机制：包括抗反流屏障，食管对反流物的清除和食管黏膜对反流攻击作用的抵抗力。 （1）抗反流屏障：由食管下括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等胃和食管交接部解剖结构共同构成。LES（食管下括约肌）在抗反流屏障中发挥重要作用。正常人LES静息压（LESP）为1030mmHg。以下多种因素可导致LESP下降：贲门失弛缓术后、激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、药物（如钙通道拮抗剂、地西泮类）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）均可因LESP相对降低而导致胃食管反流。一过性下食管括约肌松弛（TLESR）是指与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛。其时间明显长于吞咽诱导的松弛时间。目前认为，TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。（2）食管清酸作用：正常情况下，一旦发生胃食管反流，通过两种方式进行食管廓清：食管原发性或继发性蠕动对大多数反流物起容量清除作用；唾液对残余反流物发挥缓慢中和作用。 食管裂孔疝是腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病。食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力，并使下食管括约肌压力下降，从而削弱了抗反流屏障功能。（3）食管黏膜屏障：食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血液供应共同构成了抗黏膜损伤的屏障。长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍等因素可削弱食管黏膜屏障功能。2.反流物对食管黏膜的攻击作用：胃食管反流可导致食管黏膜损害，黏膜受损程度一方面与反流物的质和量有关，另一方面与反流物与黏膜接触的时间和部位有关。胃酸和胃蛋白酶是造成食管黏膜损害的最主要成分，胆汁中的非结合胆盐和胰酶也参与部分胃食管反流病患者的黏膜损害过程。（二）临床表现胃食管反流病的临床表现多样。轻重不一，临床表现见图14-1。Barrett食管是指食管下段被覆柱状上皮细胞而言。这是一种少见病。 Barrett食管可以是先天性异常，也可以是获得性异常。主要临床表现是吞咽困难、烧心。X线检查特征为类似胃溃疡的龛影。（三）辅助检查目前临床常用的辅助诊断方法包括内镜检查、食管pH监测、食管测压、食管X线检查及滴酸试验等。1.内镜检查：是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的程度和有无并发症。结合活检病理学检查可与其他原因引起的食管炎和食管病变（如食管良、恶性肿瘤）进行鉴别。对出现吞咽困难、吞咽痛、呼吸困难、黑粪、体重减轻等警报信号或有肿瘤家族史者，应首选胃镜检查。关于内镜下食管炎程度的判断，目前多采用洛杉矶分级法（表14-1）。表14-1内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）分级标准 正常食管粘膜无破损A级 一个或一个以上粘膜破损，长径小于5mmB级 一个或一个以上粘膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变C级 粘膜破损有融合，但小于75%的食管周径D级 粘膜破损有融合，至少达到75%的食管周径 2.食管pH监测： 是判断有无酸反流的金标准，为有无食管内过度酸暴露提供客观证据。通过监测能够分析症状与酸反流的相关性。常用的观察指标有：pH4的总百分比、pH 4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。应在进行该项检查前至少3日停用抑酸剂、促动力剂和钙通道拮抗剂。3.食管X线检查：对GERD诊断的敏感性较低。4.食管滴酸试验：在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧灼感为试验阳性。5.食管测压：可测定LES压力、长度、松弛度、食管运动状态、食管体部压力及上食管括约肌功能等。（四）诊断1.反流症状：根据典型的烧心、反酸等反流症状可作出胃食管反流病的初步诊断。2.内镜检查：如发现有食管黏膜破损，并能排除其他原因引起的食管病变，则诊断可以确定。3.食管pH监测：如有证据说明食管内有过度酸暴露，则诊断成立。4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：如奥美拉唑20mg日2次，连续应用714天，若症状得到明显改善则支持GERD的诊断。（五）治疗胃食管反流病的治疗目的在于缓解症状、治愈食管炎、减少复发和并发症。1.一般治疗：改变生活方式和饮食习惯：避免睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床；减少引起腹压增高的因素；尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物。2.药物治疗：常用药物及特点见表14-2。表14-2 治疗GERD常用药物及其特点药物种类 特点 代表药 促胃肠动力剂 通过增加LFSP、改善食管蠕动功能、促进胃排空作用，达到减少胃食管反流及食管酸暴露时间的目的 多潘立酮、莫沙比利 抑酸剂 H2受体拮抗剂 能够减少胃酸分泌50%70%，更适宜轻、中症患者。其主要不良反应有药物过敏、白细胞减少等，肝肾损伤者慎用。疗程一般在812周 西咪替丁雷尼替丁法莫替丁 质子泵抑制剂 抑酸作用强，特别适合症状重、严重食管炎及合并上消化道出血者，对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力剂联合使用，并可适当延长疗程 奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑 抗酸剂 适合症状轻，间歇发作的患者作为临时缓解症状用等 碳酸氢钠、氢氧化铝等 3.维持治疗：通常选用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。有持续用药和按需治疗两种方法。前者更适宜有并发症者，如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管。目前多采用递减策略，以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量。4.抗反流手术治疗：抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，抗反流手术指征为：严格内科治疗无效；虽经内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药；经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；确证由反流引起的严重呼吸道疾病。5.内镜治疗：能够有效改善部分GERD患者症状，但每种方式的具体适应证尚不明确，有待于进一步研究。6.并发症的治疗食管狭窄：除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。扩张术后予以长程质子泵抑制剂维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。Barrett食管：必须使用PPI长期维持治疗。Barrett食管发生食管腺癌的危险性明显增高，故应加强随访，目的是早期发现异性增生、重度不典型增生或早期食管癌，及时手术治疗。依据循证医学GERD治疗优先等级分类方法，药物治疗中抑酸药为级，维持治疗为级，促动力药为级，抗反流术为级，内镜治疗为级，改变生活方式的等级为级。（1-2题共用题干）A.高脂肪饮食B.钙通道拮抗剂C.食道裂孔疝D.吸烟和饮酒E.妊娠1.削弱食管黏膜屏障功能答疑编号111010101：针对该题提问 正确答案D 2.降低食管对酸的清除能力答疑编号111010102：针对该题提问 正确答案C 以下哪种因素不会导致LESP下降A.高脂肪饮食B.钙通道拮抗剂C.妊娠D.食道裂孔疝E.胆汁中的非结合胆盐答疑编号111010103：针对该题提问 正确答案E 胃食管反流病的典型症状是A.反酸、烧心B.胸骨后痛C.吞咽困难D.上腹痛E.上消化道出血答疑编号111010104：针对该题提问 正确答案A 诊断胃食管反流病的最准确的方法是A.内镜检查B.食道pH监测C.食道钡餐D.食管滴酸试验E.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗答疑编号111010105：针对该题提问 正确答案A 关于胃食管反流病维持治疗的叙述，错误的是A.通常选用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂B.有持续用药和按需治疗两种方法C.按需治疗更适宜有并发症者D.目前多采用递减策略E.以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量答疑编号111010106：针对该题提问 正确答案C 属于质子泵抑制剂（PPI）的药物是A.西咪替丁B.奥美拉唑C.多潘立酮D.雷尼替丁E.吉法酯答疑编号111010107：针对该题提问 正确答案B 依据循证医学GERD治疗优先等级分类方法，改变生活方式为A.级B.级C.级D.级E.级答疑编号111010108：针对该题提问 正确答案D 第二节食管癌食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，临床上以进行性吞咽困难为典型症状。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约15万人。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。（一）病因：食管癌的病因尚有待继续深入研究。（二）病理1.食管的解剖分段：临床上多分为；（1）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。（3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上12。（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下12.通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近肺下静脉平面。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段与食管下段癌不易区分。2.食管癌的分型（1）按肉眼或内镜所见：隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。其中斑块型最多见，癌细胞分化较好，糜烂型次之，癌细胞分化较差，隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌。乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。（2）按病理形态：食管癌可分为四型：髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面呈灰白色，为均匀致密的实体肿块。蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞。隆起的边缘与其周围的黏膜境界清楚