中 国 医 科 大 学 教 案 系 （部）： 中国医科大学附属第二医院 学 科： 传染病学 授课题目： 细菌性痢疾 授课对象： 五年制临床医学 授课时间： 2006 年 3 月 22 日 10：10 时至 2006 年 3月 22 日 12：00 时 授课教师： 王雪莲 中 国 医 科 大 学 教 务 处 制教学目的及其基本要求1.掌握细菌性痢疾的临床表现、诊断要点及治疗原则，熟悉其发病机理及预防措施。2.熟悉菌痢与其他侵袭性感染性腹泻的鉴别。教学内容提要及时间分配1概述（3分钟）菌痢的概念及临床特征：腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者休克和（或）中毒性脑病。2病原学（10分钟）志贺菌又称痢疾杆菌（1）分型：根据O抗原结构不同，志贺菌可分为4群47个血优势菌型： 欧美：D群 中国：B群（2）特点：aG杆菌 b无鞭毛c易培养 d对消毒剂敏感（3）变异：1）S-R型变异(菌落变异)：伴有生化、抗原构造及致病性改变2）耐药性变异：与抗生素广泛使用有关，耐药严重3）营养缺陷型变异：可利用此点制备菌苗（4）毒素：内毒素：4群均产，引起全身毒血症外毒素：A群产，神经毒性、细胞毒性、肠毒性3流行病学与预防：传染源、传播途径、易感人群、流行特征（5分钟）4发病机制与解剖（15分钟）(1)机制：人体抵抗力；细菌数量：初始足量中毒性痢疾：内毒素作用机体血中儿茶酚胺等全身小血管痉挛微循环障碍休克脑病变(水肿、脑疝)（2）解剖：部 位结肠(乙状结肠、直肠)急性期渗出性炎症、粘液脓血、溃疡(不超过肠粘膜固有层)慢性期肠粘膜水肿，肠壁增厚，息肉样增生，肠腔狭窄中毒性局部病变轻5临床表现潜伏期：数小时7天（1）急性菌痢（3分钟）a普通型(典型菌痢)：全身症状、消化道症状、腹泻特点、腹部体征、病 程b轻型(非典型菌痢)：全身症状、消化道症状、腹泻特点、腹部体征、病 程c中毒型：多见于儿童，严重毒血症、休克和(或)中毒性脑病为主要表现特点：急骤、高热、神经精神症状(萎靡、嗜睡、昏迷或抽搐)肠道症状轻，较长时间后才出现腹泻呼吸、循环衰竭死亡的发生率高分型：休克型一周围循环衰竭型脑 型一呼吸衰竭型混合型一最凶险，死亡率高（2）慢性菌痢（4分钟）定义：急性菌痢迁延不愈超过2个月。a慢性迁延型：无发热，但长期反复腹痛、腹泻、排粘液脓血便、伴乏力营养不良及贫血。b急性发作型：有慢性菌痢史，因进食生冷食物、劳累或受凉后急性发作，但发热及全身毒血症状不明显。c慢性隐匿型： 1年内有急性菌痢史，平时无症状，但大便培养有痢疾杆菌，内窥镜检肠粘膜有炎症改变甚至溃疡。6实验室检查（10分钟）（1）血R：WBC、N、Hb (慢性)（2）粪便检查：常规外观为粘液脓血便，粪质少：镜检有RbC、WBC、PC、M。病原学培养+药敏注意点：尽早，多次，标本新鲜，取脓血部分，抗生素应用之前送检核酸检测核酸杂交，PCR7并发症及后发症（5分钟）（1）志贺菌败血症：发病率04%75，多见于儿童（2）关节炎：渗出性关节炎，变态反应所致。（3）小儿脑型中毒型菌痢：耳聋、失语、急性心肌炎及肢体痢痪。（4）赖特尔(Reiter)综合征：眼炎、尿道炎和关节炎，其关节炎可数年不愈。8诊断与鉴别诊断（1）诊断（10分钟）夏秋季多发临床表现：急性期：发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便。慢性菌痢：急性菌痢史，病程2个月以上中毒型：多见于儿童，高热、惊厥；意识障碍及循环、呼吸衰竭，消化道症状轻。实验室资料：大便常规多量白细胞、脓细胞、红细胞大便培养培养出痢疾杆菌即可确诊。中毒型菌痢应及时用直肠拭子采便或盐水灌肠取便送检！（2）鉴别诊断（5分钟）急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别放在肠阿米巴病讲完时进行。其他要鉴别的疾病由同学课后学习与归纳。9治疗（1）急性菌痢（5分钟）一般治疗：休息；消化道隔离；少渣饮食；注意水、电解质及酸碱平衡；对症处理病原治疗：宜根据药敏情况选择用药。（喹诺酮类、复方磺胺甲嗯唑、其他药物）出院标准：临床症状消失，粪便培养2次阴性。（2）慢性菌痢（5分钟）一般治疗：生活规律，饮食要求病原治疗：比急性期更讲究，因有些慢性菌痢本身就是由于细菌耐药而迁延不愈形成的。a培养、分离菌株，药敏试验，指导用药。b联合用药，2种抗生素以上，长疗程，多疗程c局部用药，在全身用药的同时，抗生素保留灌肠，每晚一次，疗程10-14天。对症治疗：解痉，处理菌群失调。（3）中毒型菌痢（10分钟）一般治疗：注意生命体征的观察与监护。病原治疗：静脉给药，好转后改口服。可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星或头孢噻肟。对症治疗：降温镇静，必要时冬眼疗法；抗休克，扩容纠酸，保护脏器如用西地兰强心，皮质激素短期使用；解除脑水肿、颅高压；改善呼吸，保持气道通畅10.小结（5分钟）11机动时间(学生提问等)（5分钟）教学重点及难点1.重点（1）菌痢的临床特点、诊断及治疗原则（2）中毒性菌痢的治疗2.难点菌痢的发病机理与鉴别诊断教学方法1.启发式 2.导入式 3.PBL(以问题为基础的教学法)4.案例教学 5.自学 6.其它: 教学手段（挂图、幻灯、多媒体等）手段：1.大课讲授 2.分组讨论 3.幻灯+录像 4.其它：教具：1.多媒体设备 2.幻灯机 3.投影仪 4.其它(如实物、模型、挂图等) 使用的教材及参考资料教材： 传染病学( 五 年制，第 六 版) 教研室主任意见合格 签 字 年 月 日本单元教学总结（教学的主要经验、效果、存在问题、改进措施等）教师熟练掌握教材，了解教学大纲，图文并茂，条理清楚。希望教学管理部门继续改善教学设备，创造更好的授课条件。教案Syllabus （teaching period plan） 也称课时计划。教师经过备课，以课时为单位设计的具体教学方案。教案是上课的重要依据。通常包括：班级、学科、课题、上课时间、课的类型、教学方法、教学目的、教学内容、课的进程和时间分配等。有的教案还列有教具和现代教学手段（如电影、投影、录像、录音等）的使用、作业题、板书设计和课后自我分析等项目。由于学科和教材的性质、教学目的和课的类型不同，教案不必有固定的形式。 编写教案要依据教学大纲和教学书，从学生实际情况出发，精心设计。一般要符合以下要求：明确地制订教学目的，具体规定传授基础知识、培养基本技能、发展能力以及思想政治教育的任务。合理地组织教材，突出重点，解决难点，便于学生理解并掌握系统的知识。恰当地选择和运用教学方法，调动学生学习的积极性（面向大多数学生）同时注意培养优秀和提高后进生，使全体学生都得到发展。 编写教案的繁简，一般是有经验的教师写得简略些，而新教师写得详细些。平行班用的同一课题的教案设计，根据上课班级学生的实际差异宜有所区别。原定教案，在上课进程中可根据具体情况做适当的必要的调整，课后随时记录教学效果，进行简要的自我分析，有助于积累教学经验，不断提高教学质量。（摘自中国大百科全书(教育）分册143144页，1985年10月版，供教师在书写教案时参考） 说 明 本教案以讲授一个单元（24学时）或一次实验（实习）为单位填写。填写时要用钢笔填写，字迹要清晰、工整，按表中项目逐一填写。教师要在授课前将本教案交教研室主任审阅，通过后方可授课。在授课结束三日内将本教案中本单元教学总结栏填写后，交教研室存档。