骨科 10 13 胡建冲 男 38岁 314290入 院 记 录姓 名：胡建冲 职 业：农民性 别: 男 性 工作单位: 无年 龄: 38 岁 住 址: 南通开发区婚 姻: 已 婚 供 史 者: 患者本人（可靠）出生地: 南 通 入院日期: 20080210 20：00民 族: 汉 族 记录日期: 20080210 20：00主 诉：左小腿外伤后肿痛畸形二小时。现病史：患者于二小时前乘坐一辆电动三轮车时，三轮车突然翻倒，患者左小腿被电瓶砸伤，伤后当即感左小腿疼痛，明显肿胀，局部畸形，左下肢活动受限，不能站立、行走，伤后患者无原发昏迷，无恶心、呕吐，无胸腹疼痛，无双下肢麻木、乏力，被送至我院就诊，摄片检查提示：左侧胫腓骨下段粉碎性骨折，左内踝骨折，遂收住骨科病房治疗，伤后患者神志清楚，未进食，大小二便未解。既往史：既往体健，否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认有重大外伤及手术史，否认有输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，预防接种史不详。个人史：出生并生活于南通，未长期居住外地，无血吸虫流行区疫水接触史，吸烟，约20支/日，平常少量饮酒，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，适龄婚配，爱人及一个女儿均体健。 家族史：否认有家族遗传病史。体 格 检 查T37.5 OC P95次/分 R20次/分 BP142/80mmhg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，平车推入病房, 强迫体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。头颅无畸形，无压痛，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力正常，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不扩大，心率95次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，腹水征阴性,肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。左下肢详见专科情况，余三肢活动自如，无压痛，脊柱无畸形，棘突无压痛，骨盆挤压分离试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。专 科 情 况左小腿及左足肿胀，中下段有畸形，压痛明显，可触及骨擦感，有假关节活动，左内踝肿胀，有压痛，左下肢轴向叩击痛（+），左下肢无麻木，左足趾感觉、活动正常，左足背动脉搏动应手。 实 验 室 及 器 械 检 查摄片示：左侧胫腓骨下段粉碎性骨折，左内踝骨折。初步诊断:1.左胫腓骨下段粉碎性骨折 2.左内踝骨折 病程记录20080210 20：00患者胡建冲，男，38岁，已婚，汉族，农民，江苏南通人，家住南通开发区，因“左小腿外伤后肿痛畸形二小时”入院于2008-02-10 20：00，病史由患者本人提供（可靠）。 一、 病史特点：1、男性，38岁。2、患者于二小时前乘坐一辆电动三轮车时，三轮车突然翻倒，患者左小腿被电瓶砸伤，伤后当即感左小腿疼痛，明显肿胀，局部畸形，左下肢活动受限，不能站立、行走，伤后患者无原发昏迷，无恶心、呕吐，无胸腹疼痛，无双下肢麻木、乏力，被送至我院就诊。3、既往体健。4、体检：T: 37.5OC，BP142/80mmHg，颈软，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率95次/分，律齐，无杂音，腹平坦，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，左小腿及左足肿胀，中下段有畸形，压痛明显，可触及骨擦感，有假关节活动，左内踝肿胀，有压痛，左下肢轴向叩击痛（+），左下肢无麻木，左足趾感觉、活动正常，左足背动脉搏动应手。 5、辅助检查：摄片示：左侧胫腓骨下段粉碎性骨折，左内踝骨折。二、 初步诊断：1.左胫腓骨下段粉碎性骨折2.左内踝骨折三、 诊断依据：据患者外伤史、主诉、体征及器械检查。四、诊疗计划：1、左小腿外支具固定，抬高制动，对症治疗， 2、积极完善有关检查，择期手术。 20080211 08：00 丁德富副主任医师查房记录：患者主诉左小腿疼痛、肿胀，左下肢活动受限，生命体征平稳，精神及饮食科。查体：神清，颈软，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率96次/分，律齐，无杂音，腹平坦，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，左小腿及左足肿胀，中下段有畸形，压痛明显，可触及骨擦感，有假关节活动，左内踝肿胀，有压痛，左下肢轴向叩击痛（+），左下肢无麻木，左足趾感觉、活动正常，左足背动脉搏动应手。丁主任查房指示：结合患者外伤史、查体及摄片检查，“左胫腓骨下段粉碎性骨折、左内踝骨折”诊断明确，有手术指征，完善检查，择期手术。20080211 08：15 今晨患者拒绝抽血化验，现在拒绝进一步治疗，要求出院，并表示出院后一切后果自负，而作自动出院。出 院 记 录姓名：胡建冲 性别：男 年龄：38岁 婚姻：已婚 职业：- 住院号：314290入院诊断：1.左胫腓骨下段粉碎性骨折 2.左内踝骨折 入院时间：20080210手术名称：- 手术日期：-出院诊断：1.左胫腓骨下段粉碎性骨折 2.左内踝骨折 出院时间：20080211入院情况：患者因“左小腿外伤后肿痛畸形二小时”入院。体检：T: 37.5OC，BP142/80mmhg，神志清楚，精神可，颈软，两肺听诊呼吸音清，无干湿罗音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛，左小腿及左足肿胀，中下段有畸形，压痛明显，可触及骨擦感，有假关节活动，左内踝肿胀，有压痛，左下肢轴向叩击痛（+），左下肢无麻木，左足趾感觉、活动正常，左足背动脉搏动应手。摄片示：左侧胫腓骨下段粉碎性骨折，左内踝骨折。 住院经过：患者入院后给予左小腿外支具固定，抬高制动等对症治疗，并积极完善相关检查并术前准备，但患者拒绝抽血化验，拒绝进一步治疗，要求出院，并表示出院后一切后果自负，而作自动出院。出院情况： 自动出院 伤口愈合：-患者一般情况尚可，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、腹痛，无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，左小腿肿胀畸形，外支具固定可。出院医嘱：患方已收到此页复件、出院医嘱 X光片号：88105 、门诊病历及X光片等 CT号：- MRI号：- 病理检验号:- 患方签名如下： 副主任医师： 医师：