医疗质量与安全管理 科室： 时间： 年 月霍邱县第二人民医院科室质量与安全管理小组工作记录本目 录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责第三部分：科室医疗质量与安全管理制度第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成1、 病案质量管理组：组长：成员：2、 医院感染管理组组长：成员：3、 临床路径管理组组长：成员：4、 药品管理组组长：成员：5、 三基三严培训考核管理组组长：成员：6、 医疗安全事件管理组组长：成员：第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责1、 科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。2、 科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开一次会议，内容要体现全面、全过程的质量管理。遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、医务科所发医疗质量改进意见书、重点患者进行分析讨论，发现缺陷，针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进意见，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。3、 严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性。第三部分：科室医疗质量与安全管理制度一、 医疗制度、医疗技术1、重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2、加强医疗质量关键环节的管理。3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。二、病历书写1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习。2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。3.体检的全面性和准确性。4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。5.日常病程记录的及时性和完整性。包括上级医生的医疗指示、疑难危重病人的讨论记录、危重抢救病人的抢救记录、重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。6.治疗知情同意记录的规范性：包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。7.治疗的合理性：特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等。8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。三、护理及医院感染管理1各班职责落实情况。2基础护理符合率及并发症发生率。3专科护理到位情况。4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全。5护理文书书写的规范性。6急救药品、器械的管理。7医院感染突发事件应急处理能力。8医院感染散发病历报告落实情况。9清洁、消毒、灭菌执行情况。10手卫生与自身防护落实。11抗菌药物合理使用。12一次性无菌物品是否按规范使用。13多重耐药菌的预防与控制。14医疗废物的管理。15加强医院感染预防与控制的各项工作。第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成1、病床使用率93%2、平均住院日4天3、入院三日确诊率93%4、入出院诊断符合率96%5、住院危重病人抢救成功率91%6、三基考核合格率100%（80/100分） 7、门诊病历书写合格率90%（90/100分分以上）8、甲级病案率95%，无丙级病历9、医疗设备，仪器完好率90%10、急救仪器，药物完好率100%11、抗菌素使用范围60%，DDD80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。检查第一季度的各种种讨论病历（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。4月份：检查第一季度的各种讨论病例（疑难、死亡、出院病历讨论记录）。5月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。 6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。7月份：谈话制度方面。手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。第二季度讨论病例（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。8月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。门诊患儿医治安全的讨论。9月份：儿科医疗安全（不良事件）的管理。10月份：医嘱制度的再学习；第三季度病例讨论。11月份：检查首诊负责制度落实情况与交接班制度落实情况。12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进。五、 定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。第五部分：科室质量与安全管理小组活动记录科室质量与安全管理小组活动记录 地点： 主持者：参加人员（签名）： 记录者： 本次活动的主要内容： 发现的问题： 改进目标和措施： 效果评价（主要对上月活动改进措施的落实和成效评价、反馈）： 科室质量与安全管理小组活动记录 地点： 主持者：参加人员（签名）：