创伤性肝破裂91例创伤性肝破裂91例更新日期：2011-05-11 李小刚杨连粤吕新生李小荣陈子华 摘要：目的分析创伤性肝破裂外科多种干预治疗的效果。方法总结19861997年本院收治创伤性肝破裂91例。其中级以上严重肝破裂55例(60.4%)。手术治疗78例,手术方式包括单纯修补、清创性肝切除、肝周填塞止血；非手术治疗13例。结果手术组中41例发生并发症，均经保守治疗痊愈；死亡7例，其中术中死亡1例。非手术组5例治愈，4例好转，4例失访。结论手术是治疗创伤性肝破裂的主要措施，但应根据具体情况,采取个体化手术治疗方案；非手术治疗仅适用于轻型单纯肝破裂。 关键词：创伤和损伤，肝；破裂，肝；肝切除术 Surgical treatment of traumatic hepatorrhexis in 91 patients LI Xiaogang, YANG Lianyue, LU Xinsheng，et al. （Dept. of General Surgery, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008, China） Abstract：ObjectiveTo analyze the therapeutic result of traumatic hepatorrhexis treated by different surgical methods. MethodsNinty-one cases of traumatic hepatorrhexis from 1986 to 1997 including 55 cases (59.1%) of severe hepatorrhexis over degree were analyzed in this study. Seventy-eight cases received operative surgery including simple repair, debridement hepatolobectomy and perihepatic-filling hemostasis. Thirteen cases were free of operation. Results In the operation group, the complications occurred in 41 cases were all cured by conservative treatment. Thirteen cases treated by non-surgical methods resulted in 7 deaths in which one was during the course of operation. In the none-operation group, 5 cases were cured; 4 became well and 4 was free of follow up. ConclusionsOperation is the principal treatment for traumatic hepatorrhexis, non-surgical treatment is just applicable for simple light hepatorrhexis. The surgeons should adopt individual operation scheme to treat different traumatic hepatorrhexis. Key words：Wounds and injuries, liver;Rupture, liver;Hepatectomy 腹部创伤中肝破裂较为常见,发生率往往超过脾破裂而跃居首位1。肝脏破裂常伴有大血管和(或)胆管损伤,外科处理复杂。我院近11年收治创伤性肝破裂91例。报告如下。 资料与方法 一、一般资料 19861997年,共收治创伤性肝破裂 91例,其中男70例,女21例；平均年龄27.211.8(459)岁。2040岁60例（65.9%）。闭合性腹部钝性损伤86例（945%），开放性锐器损伤 5例（55%）。根据美国创伤外科协会制订的肝损伤分级标准2,本组级17例、级 19例、级18例、级34例、级 3例，无级病例，级以上严重肝破裂55例(60.4%)。合并其他脏器损伤54例,主要有胸部外伤34例次、骨折30例次、胃肠破裂8例次、肾挫裂伤12例次、颅脑损伤5例次、胆囊损伤2例次、心脏压塞和膀胱破裂各1例次。同时合并 1个脏器损伤的有 37例,合并 2个脏器损伤 11例, 3个脏器损伤 6例, 4个脏器损伤4例。 二、治疗方法 1. 非手术治疗13例(14.3%)，血压、脉搏均平稳,血红蛋白及红细胞压积在正常范围；经B超或CT检查发现5例肝内血肿直径 24 cm， 8例肝包膜不连续，肝周少量积液；11例腹穿阴性。13例中级9例,级 4例。 3 例病人需输血200800 ml。10例病人在 B超引导下行经皮肝血肿穿刺或膈下穿刺抽液 1 4次。住院 541 d。 2. 78例手术治疗病人中75例(96.2%)存在不同程度的血容量不足或失血性休克表现，其中69例腹腔穿刺有不凝固血液。主要治疗如下：(1)单纯修补：49例(62.8%)行单纯缝合修补术。在直视下结扎破裂的血管和细小的胆管,水平褥式加间断缝合肝破裂口,消灭死腔。对于外口小而肝内创伤大的中央型肝破裂,采用手指分离扩大创口,显露受伤区域，以便在直视下修补重要血管、胆管。本组 3例病人( 1例为外院转来)因首次手术处理不当,术后再出血而形成肝内巨大血肿。其中2例第2次行肝切除治愈；1例在第2次扩创修补术后仍出血,第3次行肝切除方治愈。(2)清创性肝切除： 26例(33.3%)行清创性肝切除，其中级肝损伤4例，级肝损伤21例，级肝损伤 1例；行清创性肝左叶切除 5例,肝右叶切除21例。对于星芒状肝破裂,裂口深度超过 3 cm,无法修补或结扎破裂的胆管,或裂伤的肝组织已明显失活者,需考虑行清创性肝切除，但必须最大限度地保留有活力的正常肝组织。本组 1例伴第3肝门撕裂,因显露困难,行肝中叶切除后顺利缝合结扎第3肝门区破裂的肝短静脉，挽救了病人生命。全部病人的肝断面采用大网膜填塞，膈下和温氏孔放置腹腔闭合式引流。(3)肝周填塞止血： 3例严重肝破裂因病情不允许做充分显露止血,被迫改用子宫垫填塞,压迫止血。 3例中1例为复杂型肝破裂,术中曾试图修补,失败后行肝切除,手术时间长达 6 h,术中失血约 4500 ml,输入库血 4000 ml,术中发生凝血病;1例肝破裂在外院手术治疗, 3 d后肝内感染及再出血转我院,行肝切除后创面渗血不止;另 1 例为肝、段之间巨大星芒状破裂,合并右膈肌破裂、右侧多根肋骨骨折及血气胸,休克长达 5 h,出现循环呼吸衰竭,病情不允许行彻底性手术。此 3 例用子宫垫肝周填塞后,迅速终止手术。于 4872 h后在全麻下开腹拔除填塞物,术后均未再发生出血，康复出院。 结果 非手术治疗13例中9例在伤后37周经B超复查，5例肝内血肿或膈下积液消失，4例明显缩小40%以上，4例失访。 手术后41例(52.6%)发生并发症,其中39例次(95.1%)为肺部感染,胸腔轻度到中度积液和胸膜反应性增厚,34例次(82.9%)膈下积液，均于B超引导下经皮穿刺抽液治愈；3例次出现胆瘘,经2861 d保守治疗痊愈。死亡7例(9.0%)。其中肝修补组2例,清创性肝切除组4例,手术中死亡1例。死亡原因:呼吸衰竭 5例(伴肾功能衰竭、肝功能衰竭各1例),败血症致多器官功能衰竭 1 例,严重多发伤（脾破裂,左第 8肋骨骨折伴肋间动脉断裂,第12胸椎骨折）1例。 讨论 肝破裂的治疗原则是彻底清创,确切止血,通畅引流。对于级肝破裂或裂口深度小于3 cm,给予单纯修补,但必须直视下结扎活动性出血及小胆管,再将两创缘间断闭合,消灭死腔。对于深度超过3 cm的肝破裂，此法很难保证彻底止血。本组3例肝破裂深度超过3 cm,且为不规则裂口,采用此法术后发生巨大肝内血肿,被迫再施行13次手术,最终行肝叶切除而止血,应引以为戒。