北京康复中心 公费 工伤 医保 自费入院评定记录姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 职业： 教育程度： 联系方式： 临床医师： 康复医师： 主管治疗师： 主 诉： 病残史： 既往史：一般健康状况： 疾病史：个人史：吸烟史：无 有 支/日 饮酒史：无 有 两/日其它：体 格 检 查生命体征：体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg一般情况：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质 体形：无力型 正力型 超力型 步态：正常 不正常 体位：自动体位 被动体位 强迫体位 其它：辅助检查： 康 复 评 定一、高级脑功能评定1.意识状态：清楚 模糊 嗜睡 昏迷 格拉斯哥（Glasgow）总分2.认知功能：记忆力：瞬时 短时 长时 远期 定向力：时间 地点 人物 注意力：反应时 广度 持久性 注意转移能力 理解力： 解决问题能力： 3.知觉功能：（1）躯体构图障碍 ：左右分辨障碍 躯体失认 手指失认 疾病失认 4.语言功能： 失语 构音障碍 吞咽障碍 其它 5.精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常6.情绪行为：稳定 不稳定 喜怒无常 合作程度：合作 不合作 自制力：较强 一般 较弱7.脑神经： 8.利手： 利足： 二、偏瘫机能评定运动功能：双侧正常 左侧障碍 右侧障碍 上田敏分级： 上肢 级 手 级 下肢 级肌 力： 肌张力： 改良Ashworth法（左 右） 上肢 下肢 躯干关节活动度： 协调与共济： 指鼻试验 跟膝胫试验 轮替试验平衡功能： 坐位平衡 立位平衡步态分析： 日常生活活动能力：其它：肩关节半脱位 跟腱挛缩 足下垂内翻 膝过伸感觉功能：浅感觉： 深感觉： 复合觉： 反 射： 浅反射： 腹壁反射 角膜反射 跖反射 深反射： 肱二头肌反射 肱三头肌反射 桡骨膜反射 膝反射 踝反射 阵 挛： 髌阵挛 （有 无） 踝阵挛 （有 无 ） 病理反射：掌颌反射（+ - ） Hoffmann征（+ - ） Babinski征（+ - ） 括约肌： 大便功能（正常 秘结 失禁） 小便功能（正常 潴留 失禁）康复诊断： 致残性疾病： 残损： 残疾： 残障：康复治疗计划： 康复医师： 年 月 日