来访者信息登记表编号：来访者信息姓名性别年龄民族学校身份证号监护人信息（妈妈、父亲）姓名年龄民族职业文化程度姓名年龄民族职业文化程度联络电话妈妈父亲家庭地址家庭经济状况（注：在对应问题后画，下同） 好 一般 不好 很差个性特性内向 外向 其他 成长经历社会支持系统家庭关系：好 一般 不好 很差 同伴关系：好 一般 不好 很差来访原因学习问题 情绪问题 行为问题 人际关系 疾病捆扰 其他问题现重要症状1、目前问题或症状旳程度 轻度中度重度2、发生时间及起因：来访者： 征询师： 年 月 日 年 月 日