脱疽（糖尿病性足病-糖尿病肢体动脉闭塞症）未溃期诊疗方案【诊断】（一）疾病诊断1. 中医诊断标准：参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994 年）。（1）多发于下肢一侧或两侧。患者可有受冷冻、潮湿、长期多量吸烟、外伤等病史。（2）初起趾、指冷痛，小腿酸麻胀痛，行走多时加重，休息时减轻，呈间歇性跛行，趺阳脉减弱。继之疼痛呈持续性，肢端皮肤发凉，下垂时则皮肤暗红、青紫，皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲变形增厚，肌肉萎缩，趺阳脉消失。（3）多发于老年人。（4）超声多普勒、血流图、动脉造影、血脂等检查，除帮助诊断外，尚可了解血管闭塞部位及程度。2. 西医诊断标准：参照糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准（草案）（ 22年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订）。（1）发病年龄：多在40岁以上。（2）有糖尿病病史，或空腹血糖值升高，尿糖测定阳性者。（3）有慢性肢体动脉缺血表现：肢体麻木、怕冷（或怕热）、间歇性跛行、瘀血、营养发生改变，肢体感觉减退或皮肤发红灼热，甚者发生溃疡或坏疽；常四肢发病，以下肢为重。（4）各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢以 动脉以远动脉病变为最多见。（5）常伴有高血压病、冠心、病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管病变等。（6）排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病等其它缺血性疾病。（7）肢体动脉无损伤检查：彩色多普勒、CT、DSA （数字减影）、血管超声、血管光电容积血流图检查证实有肢体动脉狭窄或闭塞者。动脉造影以下肢动脉病变为主，动脉以远动脉病变占 8 0%以上，血管病损形态颇似动脉硬化闭塞症，由于广泛的肢体动脉硬化、糖尿病，故动脉侧支血管较少，血管可发生迂曲、狭窄、闭塞。多普勒踝部血压测定与肱部血压测定之比明显变小。X线平片检查：主动脉弓、腹主动脉或下肢动脉有钙化阴影。（二）证候诊断1. 寒凝阻络证：肢体明显发凉、冰冷、呈苍白色，遇寒冷则症状加重，步履不利，间歇性跛行、多走疼痛加重，小腿酸胀，休息痛减。舌质淡，苔薄白，脉沉迟。2. 痰瘀阻络证：肢体发凉怕冷，疼痛，步履沉重乏力，活动艰难，严重者持续疼痛，夜间尤甚、彻夜不寐。肢端、小腿有瘀斑，或足紫红色、青紫色。舌有瘀斑或舌质绛，脉弦涩。3. 湿热阻络证：足局部红、肿、热、痛，烦躁易怒，渴喜冷饮，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数。4. 气阴两虚证：患肢皮肤干燥、脱屑、光薄、皲裂，趾（指）甲增厚、变形、生长缓慢，汗毛脱落，肌肉萎缩。出现身体消瘦而虚弱，气短乏力，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心、烦热。舌质红或舌体大，苔少或光剥，脉沉细无力。【治疗方案】（一）辨证选择服中药汤剂、中成药1. 寒凝阻络证治法：温经散寒通络。推荐方药：阳和汤加减，麻黄、熟地、鹿角胶（烊化）、白芥子、炮姜炭、甘草、肉桂、桂枝等。中药注射液：血塞通注射液等。2. 痰瘀阻络证治法：化痰祛瘀通络。推荐方药：桃红四物汤加减，桃仁、红花、熟地、当归、川芎、赤芍、地龙、川牛膝等。软坚清脉颗粒饮加减，海藻、泽泻、菖蒲、垂盆草等。中成药：活血通脉胶囊、脉管复康片等。中药注射液：红花注射液或疏血通注射液等。3. 湿热阻络证治法：清热利湿通络。推荐方药：顾步汤加减，黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、太子参、金银花、蒲公英、菊花等。中成药：清开灵胶囊等。中药注射液：清开灵注射液等。4. 气阴两虚证治法：益气养阴活络。推荐方药：四神煎合六味地黄丸加减，黄芪、党参、熟地、山药、茯苓、白术、元参、麦冬、桃仁、红花、赤芍、牛膝。中成药：生脉饮、六味地黄丸、脉络疏通颗粒等。中药注射液：生脉注射液或脉络宁注射液等。（二）中医外治法（根据病情及各地习惯选用）1. 中药熏洗疗法（辨证选用）未溃期（1）寒凝阻络证：治法：温经散寒通络。推荐方药：桂枝、细辛、红花、苍术、土茯苓、百部、苦参、毛冬青、忍冬藤。（2）痰瘀阻络证：治法：化痰祛瘀通络。推荐方药：乳香、没药、苏木、元胡、路路通、莶草。（3）湿热阻络证：治法：清热利湿通络。推荐方药：土茯苓、马齿苋、苦参、明矶、黄连、蚤休。2. 箍围（敷贴）疗法将药物研为细末，与各种不同的液体调制成糊状制剂，敷贴于患部或穴位。（1）温经散寒通络方推荐方药：附子（制）、制川乌、肉桂、吴茱萸、元胡、白芷、干姜、细辛。（2）化痰祛瘀通络方推荐方药：桃仁、红花、牛膝、丹参、水蛭、川芎、乳香、没药。（3）清热利湿通络方推荐方药：蚤休、苦参、明矶、元明粉、芙蓉叶、商陆。3. 膏药外敷冲和膏、红灵丹油膏、金黄膏外敷。（三）针灸治疗腹浮针取疼痛患肢同侧少腹肚脐至骼前上棘连线中点为进针点，常规消毒，然后使用静脉留置针以针尖直向患肢，水平进针，整个针体浅置于皮下。以进针点为支点，手握针柄使针体在水平方向上作来回摆动的扇形运动，直至疼痛消失或不再减轻为止。进针完毕，抽出不锈钢针芯,将软套管仍留置皮下，胶布固定露出皮外的与软套管紧密连接的管柄。留置1天或数天，将软套管拔出。（四）其他疗法根据病情需要和临床实际，可配合应用肢体循环驱动治疗仪和红光照射仪、腿浴治疗器、足疗仪、磁振热治疗仪、阿是超声波治疗仪等，以改善局部血运，促进侧枝循环形成。根据患者病情需要，亦可采用手术治疗，如动静脉转流术、动脉旁路术、动脉介入成形术、干细胞移植术等。（五）功能康复锻练适用于早期和恢复阶段的患者，但已有溃疡形成者禁用。患者仰卧位，先将患肢从水平位抬高45度以上，维持12分钟，然后下垂12分钟，再放置水平位2分钟，继而作患肢的旋内旋外，以及屈曲伸展活动，如此反复约20分钟。可根据患者不同的情况，每日练习。（六）内科基础治疗控制血糖；血压高时控制血压；高血脂时调脂；心脑血管疾病常规处理。（七）护理调摄1. 严格戒烟。2. 饮食：要严格糖尿病饮食但要保持良好的食欲和足够的营养，多食含纤维素丰富、含胆固醇量低以及低热量、低脂肪的饮食，多喝水或淡茶水，切忌膏粱厚味、辛辣刺激之品。3. 患肢护理：尽量避免交叉腿、盘腿、“翘二郎腿”、膝下垫枕、抬高患肢、长时间采用坐位等，患肢避免过冷过热刺激，避免足部碰撞，压伤。糖尿病性足病患者多伴有周围神经病变，感觉异常，中药熏洗时建议药液温度不超过4004. 功能锻炼：适量运动，当患肢出现疼痛时应原地休息至疼痛缓解。【疗效评价】（一）疗效评价标准参照糖尿病肢体动脉闭塞症临床诊断与疗效标准（草案）（ 22年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订）1. 皮肤温度1.1正常为4分；1.2有时发凉为3分；1.3持续性发凉或比正常穿得多才能缓解为2分；1.4冰凉，局部保暖后仍有寒凉感为1分；1.5在20P以上的环境中，穿着比正常人多仍然感到肢体冰凉为0分。2. 疼痛2.1正常为4分；2.2运动后或劳累后出现疼痛，或灼热感者为3分；2.3静息状态下，间断出现疼痛或灼热感者为2分；2.4持续性静息痛或灼热感，尚能忍受为1分；2.5持续性静息痛或灼热感，不能忍受，影响睡眠者为0分。注:伴有糖尿病末梢神经病变无痛足者例外。3. 皮肤色泽3.1皮肤色泽正常为4分；3.2皮肤间断性苍白或苍黄为3分；3.3皮肤持续性苍白或苍黄为2分；3.4皮肤呈紫绀色1分；3.5皮肤呈紫黑色或紫褐色者0分。4. 间歇性跛行（跛行指数）4.14分；4.2. 3 分；4.3. 2分；4.4. 1分；4.5. 0 分。注：设治疗前行走距离为A, A应大于1米；治疗后行走距离为B,每行走10米计0.1。B/A为跛行指数，3分以上为显效，2分到3分为良好，1到2分为改善，0分为无效。5. 踝/肱比测定（A/B。每增加0.1为1分，依此类推）5.10.4 分；5.2 0.3 分；5.3 0.2 分；5.4 0.1 分；5.5. 0 分；6. PPG测定。注：设治疗前波峰值为A，治疗后波峰值为B。B/A为波峰指数，指数3分以上为显效，2分到3分为良好，1到2分为改善，0分为无效。7. 溃疡7.1. 完全治愈为4分；7.2. 疡面积缩小50%以上为3分；7.3溃疡面积缩小20-50 %以上为2分；7.4. 溃疡面积缩小20%以内为1分；7.5. 溃疡面积不变为0分。注：对溃疡项目的评价采用给药后溃疡面积与给药前的溃疡面积缩小率记分。整个肢体循环改善度由皮肤温度、疼痛程度、皮肤色泽、间歇性跛行（跛行指数）、踝/肱比测定、PPG测定、溃疡的记分进行评价。上述各项临床症状中任何一项的改善度为4时则为显效。上述各项临床症状中任一项目的改善度末达到4时，应将其分数累加后的总分数除以检测指标数所得的结果来评价。包括：皮肤温度、疼痛程度、皮肤色泽、间歇性跛行（跛行指数）、踝/肱比测定、PPG、溃疡测定。如受试者用药前有的检测指标数缺如，只能用其六项、五项、四项、三项，甚至二项来评估。七项六项五项四项三项二项得分总分/7总分/6总分/5总/4总分/3总分/2显效333333良好222222改善111111无效111111（二）评价方法1. 症状评价指标：（应用量化评分表评价治疗前后患肢症状改善情况）间歇性跛行（跛行指数）；疼痛；皮肤色泽；皮肤温度。2. 客观性评价指标治疗前后踝/肱比测定；PPG测定。3. 转归预后指标：截肢率；患肢存活率。