山西省医师多点执业申请表医师姓名性别民族照片医学学历所学专业身份证号码出生年月医师资格证书编码2 年内医师定期考核结果专业技术职务任职资格证本专业技术职务任书编码职时间（年）专业技术职务任职资格发证机发证日期关第一执业地点名称医师执业证书编码医师执业证书医师执业证书发证机关发证日期执业类别执业范围拟增加执业地点名称拟执业范围五年内是否发生负主要责其他需说明的情是 否任的医疗事故况签名：医师本人手写签名填表申请日期：年月日以上内容由申请医师本人亲笔如实填写拟增加执业地点医疗机构意见：（公章）负责人：年 月日拟增加执业地点卫生计生主管部门意见：（公章）负责人：年月日注： 1. 执业地点是指中华人民共和国医疗机构执业许可证登记的医疗机构第一名称。2. 本表一式2 份，分别存本人和新增执业地点注册卫生计生行政部门。