中医诊断学上篇 四诊部分笔记绪 论概念：根据中医学理论体系，运用一定的方法来收集资料，再加以分析判断从而对疾病进行辨证、诊断的一种方法【目的要求】1、掌握中医诊断学的含义、内容，中医诊断的基本原理和原则2、了解中医诊断学的发展简史，明确学习方法第一节 中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊 “切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪黄帝内经 从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉 淳如意 创“诊籍”4、东汉 张仲景伤寒论 创六经辨证，概念清楚，层次分明5、东汉 华佗中藏经 论症、论脉、论脏腑寒热虚实，甚为精当中医诊断学发展简史6、西晋王叔和脉经为我国最早的脉学专著7、隋巢元方诸病源候论，是我国第一部病源诊断的专著8、元朝敖氏点点金金镜录为论舌的第一部专著9、明朝张景岳景岳全书10、明朝李时珍濒湖脉学11、清朝林之翰四诊抉微四诊并重，色脉并重第二节 中医诊断学的范围与原则一、审察内外必须从整体上进行多方面的考察，而不能只看到局部的表现。1、人体是一个有机的整体；2、人与自然是一个有机的整体；二、辨证求因病证结合，以证为主三、中医诊断疾病的基本法则“证”和“症”和概念“证”指的是一组症状群，这类症状具有相同的性质，或由某一共同的病机所引起。辨证就是对疾病的本质作出决定 如：痰热壅肺证 肾阴虚证 卫分证三、四诊合参四诊并重，不可偏废第三节 中医诊断学的主要内容（一）四诊：是中医诊察收集病情的基本方法 望诊察病人的神、色、形、态 闻听声音、嗅气味 问询问有关疾病的情况 切诊脉和按诊中医诊断学的主要内容（二）八纲（三）辨证：对表现出来的症状确定证型 辨证的方法病因辨证气血津液辨证脏腑辨证六经辨证卫气营血辨证第四节 学习中医诊断学的方法一、打好基础：掌握基本理论知识二、博览群书：以教材为主，兼看一些其它书籍三、参加临床实践： “熟读王叔和，不如临证多”第二章 四诊第一节 望诊望诊注意事项：（1）光线（2）动作熟练、敏捷“一望而得”（3）有步骤、有重点先全身分部；上下，头足第一节 全身望诊一、望神二、望色三、望形态四、望姿态一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称 广义指整个人体生命活动 的外在表现：生命 狭义人体的精神活动：精神（二）望神的原理和意义 先天之精神滋养后天之精 神、精、气三者同盛同衰 精能生神，神能御精，精足则形健，形健神旺望神可以了解脏腑精气的盛衰“得神者昌，失神者亡”（三）望神的要点 目光（重点）、神情、气色 体态、言谈举止、应答反应得神的临床表现及临床意义 得神：有神、精充气足神旺 面色：面色润泽 两目：活动灵敏、精彩内含、炯炯有神 言语呼吸：言语正常、呼吸气息平顺 形态：形体壮实、肌肉不削、形体活动正常精神：精神充沛、神清、对外界反应合理 饮食：正常或稍减 临床：正气未伤,脏腑功能未衰，病轻预后好 得神失神的临床表现及临床意义 失神：无神、精损气亏神衰 面色：晦暗暴露 两目：活动迟钝、目无精采 言语呼吸：言语失常、呼吸气息低弱 形态：形体瘦弱、大肉已脱、强迫体位、反 应迟钝、烦躁不安、循衣摸床、摄空理线精神：神志不清，精神萎靡不振，对外界反 应失常 临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）失神假神的临床表现及临床意义假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象， 临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食 临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决 阴不敛阳，虚阳外越 假神1、神气不足：轻度失神 虚证患者2、神志异常癫抑郁型（湿痰蒙闭）狂兴奋型（痰火扰心）痫发作型（肝风挟痰上扰）望神的注意事项 1、重视诊察病人时的第一印象 2、做到神形合参 3、抓住重要症状和体征 4、注意假神与重病好转的区别二、望面色 望色，又称色诊，是医生通过观察病人全身皮肤色泽变化来诊察病情的方法。 一般以望面部色泽为主（一）面部色诊原理 面部色诊原理：面部血脉分部丰富“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍” （1）色泽是脏腑气血之外荣 （2）面色与脏腑有内在联系（二）面部色诊的意义1、判断气血的盛衰：2、识别病邪的性质：3、确定疾病的部位：气色正常：脏腑未伤，正气未挫，预 后较好，其病易治 气色不正常：脏腑已伤，正气已虚， 预后不佳，其病难治色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰内经记载望色的方法（1）按照五色与五脏对应的关系青肝赤心黄脾白肺黑肾按照颜面的脏腑分部位诊图（1）按照颜面的脏腑分部位诊图（2）（三）望色十法（四）常色与病色1、常色：健康人面部的色泽 红黄隐隐，明润含蓄有胃 气，有神气 （1）主色面色、肤色一生不变的色泽 （2）客色因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2、病色 (1)五色善恶顺逆 善色五色光明润泽虽病脏腑精气未衰，胃气尚荣于面，“气至”，预后良好 恶色枯槁、晦暗、暴露气血匮乏，脏腑精神衰败，不能上荣于面，“气不至”，预后较差素问五脏生成篇青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、 白如豕膏、黑如乌羽 青如草兹、赤如 血、黄如枳实、 白如枯骨、黑如炲(2) 五色主病1、青色 主寒证、痛证、瘀血和惊风 面色淡青或青黑阴寒内盛 面色青灰，口唇青紫心阳虚衰 面色青灰，突发剧烈心痛心阳暴脱 眉间、唇周青灰小儿惊风五色主病2、赤色主热证，亦可主戴阳证 实热：满脸通红、目赤 虚热：午后颧红 戴阳证：面红如妆五色主病3、黄色主虚证、 湿证 虚证：脾虚黄胖（黄而虚浮） 血虚萎黄（淡黄枯槁无光） 黄疸：阳黄黄而鲜明如橘子 阴黄黄而晦暗如烟熏五色主病4、白色主虚证、寒证、脱血、夺气 淡白无华气血不足恍 白 阳虚水泛苍 白阳气暴脱或阴寒凝滞 大失血证五色主病5、黑色主肾虚、寒证、痛证、水饮和瘀血 肾虚：阳虚面黑暗淡 阴虚黑而干焦 水饮：眼眶黑 瘀血：黧黑，肌肤甲错（五）色、脉、证合参 1.注意病色与常色的比较 2.注意整体色诊与分部色诊相结合 3.注意面部色泽的动态变化 4.注意非疾病因素对面色的影响小结1、神的含义、得神、失神、假神2、常色：主色、客色3、病色：五色善恶4、五色主病 三、望形态扁平胸肺肾阴虚或气阴两虚桶状胸肺肾虚损、伏饮积痰鸡胸先天不足、后天失养呼吸节律不整多为重病腹部膨隆肝气郁滞、水肿病、积聚腹壁青筋暴露多属肝郁血瘀脐部突起水肿、臌胀腹部凹陷腹皮甲错，深凹着脊（舟状 腹）：精气耗竭，多属病重四肢肿胀多见于水肿病膝部肿大热痹：风湿郁久化热 鹤膝风：寒湿久留气血亏虚 龟背先天不足、或后天调理失宜背曲肩随心肺精气衰败脊疳极度消瘦，脊骨突出“膝内翻”（“O”型腿）“膝外翻”（“X”型腿） 二者均属先天不足，或后天失养小腿青筋暴露多属血瘀手指变形梭状指：风湿久蕴，筋脉拘挛 杵状指：心肺气虚，血瘀湿阻 四、望姿态 喜动仰卧常揭衣被者阳证 喜静俯卧喜加衣被者阴证 角弓反张肝风内动 循衣摸床，撮空理线邪热扰心四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发（一）望头面1、头形过小囟门早闭 过大先天性脑积水 均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门 高突：“囟填”多属实证、热证下陷：“囟陷”多属虚证迟闭、不闭：“解颅” 肾气不足3、头摇4、面肿水肿：阳水、阴水 火肿：红肿焮热火毒邪 热上攻5、腮肿：耳下肿痛感受时邪热毒6、口眼歪斜：中风三、望躯体2、望颈项瘿瘤颈前颌下结喉之处，有肿物如 瘤，逐渐 长大，可随吞咽移动。 肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬颈侧颌下，肿块如垒，累累如串 珠，历历可数。 肺肾阴虚、感受风火时毒项强温病火毒上攻，或太阳经证项软肾气亏虚、或病危颈脉搏动安静明显：肝阳上亢（高血压）、水肿病卧位怒张：哮喘、征忡（心肾阳虚，水气凌心）4、特殊面容： “惊恐貌”小儿惊风、狂犬病 “苦笑貌”新生儿脐风、破伤风 “狮面”麻风病 3、头发 发黑浓密润泽肾气盛，精血充足 发黄稀疏干枯精血不足 片状脱发血虚受风 白发肾虚 禀赋 小儿发结如穗疳积（二）望目五轮学说： 心内外眦的血络血轮 肝黑睛风轮 肺白睛气轮 脾眼胞肉轮 肾瞳人水轮 目部色诊 目赤肿痛热证 眦赤：心火 白睛赤：肺火 全目赤肿：肝火、肝经风热上攻 眼胞红肿湿烂：脾火白睛黄黄疸（湿热、寒湿）、脂肪沉着目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚 目形主病目胞浮肿水肿 老人下睑虚肿：肾脾气虚，失于约束目窠凹陷伤津耗液，气血不足眼球突出