益气活血法治疗老年不稳定性心绞痛30例益气活血法治疗老年不稳定性心绞痛30例更新日期：2009-04-10 点击： 农安宜曾少容关键词不稳定性心绞痛；老年人；生脉注射液；血府逐瘀汤；益气活血法；治疗应用不稳定性心绞痛是心绞痛症状不稳定的统称。常反映冠状动脉病变及心肌血液供应与需求不平衡有所发展，病情严重，常可导致急性心肌梗塞及猝死。为提高中医急症治疗水平，我们在严密监护之下采用中药生脉注射液加血府逐瘀汤治疗不稳定性心绞痛30例，并与随机分组的31例西药组对照，报道如下。1临床资料61例为我院19951999年间住院的老年患者，均有典型的冠心病心绞痛发作史，曾确诊为冠心病。本次因症状加重入院，不稳定性心绞痛诊断标准为：心绞痛症状加剧，发作频繁，持续时间长或心绞痛出现于休息时，发作持续15min以上，伴有心电图ST段压低或升高，或无变化，无新近出现的异常Q波，亦无血清酶的升高1。入院后按单双号分2组，双号为中药治疗组，单号为西药对照组。中药治疗组30例，男19例，女11例；年龄6178岁，平均67.5岁；病程最长15年，最短3年，平均7.2年；中医证候分型：气滞血瘀型19例，气阴两虚型6例，痰浊血瘀型5例。西药对照组31例，男18例，女13例；年龄6272岁，平均65.6岁；病程最长17年，最短2年，平均6.9年；中医证候分型：气滞血瘀型18例，气阴两虚型9例，痰浊血瘀型4例。2组年龄、性别、病程、中医证候分型均无显著差异(P0.05)，具有可比性。2治疗方法2组一般治疗均为卧床休息，吸氧，小剂量安定镇静，心电监护。中药治疗组：静脉点滴生脉注射液(华西医科大学制药厂)，5支/日；血府逐瘀汤(当归9g，桃仁12g，红花9g，生地黄9g，川芎9g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗5g，柴胡9g，枳壳6g，甘草3g)水煎服，每日2次，入院初期对心绞痛发作时常规用速效救心丸、复方丹参滴丸对症处理。西药对照组：根据病情选用硝酸酯类、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、阿斯匹林等综合治疗。具体方案为：入院后无特别禁忌症即予阿斯匹林300mg口服，次日后改为50mg/d口服，观察PTT延长至6575s为宜；心率大于60次/分以上者，予心得安，调节剂量使心率控制在5060次/分为宜；变异型心绞痛者改受体阻滞剂为钙离子拮抗剂，选地尔硫卓(Diltiazem)每日30mg；31例常规点滴硝酸甘油，控制滴数使收缩压维持在1214.6kPa，病情稳定后口服长效消心痛20mg，每8h1次，2组均以10天为1个疗程。3疗效观察3.1疗效标准根据1979年9月全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的冠心病、心绞痛疗效评定标准2，分成显效、改善、无效、加重。3.2治疗结果中药治疗组显效5例，其中气滞血瘀型4例，痰浊血瘀型1例；改善18例，其中气滞血瘀型15例，痰浊血瘀型2例，气阴两虚型1例；无效7例，其中气阴两虚型5例，痰浊血瘀型2例。总有效率76.67。西药观察组：显效8例，其中气滞血瘀型6例，痰浊血瘀型2例；改善16例，其中气滞血瘀型12例，痰浊血瘀型2例，气阴两虚型2例；无效7例，全部为气阴两虚型病例。总有效率74.2。2组疗效比较经Ridit分析差异无显著性(P0.05)。3.3有效病例平均症状缓解时间中药治疗组平均缓解时间为4.772.30天，西药对照组平均缓解时间为4.602.30天，经t检验，2组缓解时间差异无显著性(P0.05)。4讨论与体会不稳定性心绞痛属中医“胸痹”、“心痛”范畴，以胸闷、心前区压榨样疼痛为突出的临床特征。中医认为多由于阴阳寒热失调、气机逆乱导致气滞血瘀，心脉痹阻，不通则痛，其病因多为气虚与阳虚，其病机以心脾肾阳虚为本，久病阴阳俱虚，血瘀、痰浊、气滞为标。正如素问痹论篇所说：“心痹者，脉不通”。在老年病例，气虚则常为气滞血瘀的病因病理重要环节。现代医学研究证实，老年冠心病不稳定性心绞痛高危患者，由于左心室大范围心肌缺血，不协调节段，射血分数降低，而左心室功能低下，则是冠心病“心气虚”的实质3，4。所以老年不稳定性心绞痛患者临床上除心绞痛症状外，大多不同程度地伴有心悸、气短、疲乏无力、头晕、体力下降等症。综上所述，老年不稳定性心绞痛的病理特点实质为本虚，即气血(阳)虚，久病阴阳俱损，标实即为气滞、血瘀、痰浊，故临床多分为气滞血瘀，痰浊血瘀，气阴两虚型。生脉注射液由红参、麦冬、五味子经科学加工而成，红参益气生津，其成分人参皂甙能促进前列腺素I2的合成，抑制血栓素生成，抑制白细胞被激活后产生自由基；麦冬养阴清热生津，有清除自由基作用；五味子敛肺生津，能减少脂质过氧化；三药合用，一补一清一敛，共成益气养阴生津之功，能改善心肌微循环，抑制血栓形成，保护缺氧心肌。其治疗冠心病心绞痛的疗效大宗病例报告及全国胸痹协作组报告有效率在90以上5，6，但在临床上单用该剂治疗不稳定性心绞痛疗效并不理想，可能与对不稳定性心绞痛特殊的病理变化如粥样硬化斑块破裂，诱发血小板聚集，血栓形成以及冠脉痉挛的针对性较差有关。血府逐瘀汤是最近几年中药复方药物用于治疗冠心病研究较透彻的方剂之一，方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花活血祛瘀，牛膝祛瘀血，通血脉，引瘀血下行，为方中主要组成部分，柴胡疏肝解郁升达清阳，桔梗、枳壳开胸行气，使气行则血行，生地黄凉血清热，配当归又能养血润燥，使瘀祛而不伤阴血，甘草调和诸药，合而用之瘀去气行，且其有抗动脉粥样化，抗血小板聚集，保护血管内膜，抗PTCA术后再狭窄的作用，对不稳定性心绞痛的主要病理环节有较好的针对性。本组临床应用，取得了与西药观察组近似的疗效，进一步证实了其应用的前景，由于其作用全面，理论推测其应有优越的远期疗效。值得进一步观察。从辨证分型与疗效关系看，中药治疗组气滞血瘀型疗效最好，气阴两虚型最差，可能与本组选择方药上偏向益气活血，而没有对痰浊及阴损给予辨证施治有关，所以有必要深入观察辨证施治能否进一步提高疗效。但从2组均出现气阴两虚型患者治疗效果差的情况看，中医证型是否也反映了不稳定性心绞痛病变程度的差异？从中医病机发展看，阴虚多为阳损及阴，为疾病重症表现。“证”能否作为预后的预测指标?同样是个值得探讨的问题。从本组中医分型看，气滞血瘀占约五成，与既往研究结果相似，说明气滞血瘀仍是不稳定性心绞痛的主要病理基础。从有效病例平均缓解时间看，中药治疗组与西药观察组并无明显的差异，说明对于危急重症，只要剂型合理、病理生理机制明确，治疗针对性强，中医药对急症治疗亦是可以有所作为的。