教案首页章节心脏瓣膜病授课内容二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全授课学时4学时教学目的掌握最常见的瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法掌握二尖瓣狭窄的并发症、治疗及介入手术适应症了解心脏瓣膜病在我国的发展趋势掌握主动脉瓣病变的特点掌握周围血管征的方法及检查内容教学重点二尖瓣狭窄及关闭不全的临床表现，明确本病诊疗的基本技能，达到分清MS与MI杂音的目的主动脉瓣关闭不全的临床表现，分辨出主动脉瓣收缩期及舒张期杂音的特点教学难点心脏杂音听诊：DM与SM的鉴别风心病的查体技能，尤其是心脏杂音的听诊教学方法讲授法；多媒体辅助教学法；临床照片演示法；比较法；提问法教具准备多媒体设备；自制课件；Powerpoint软件教学参考资料内科学（全国高等教育院校教材）教学后记实际和临床联系密切为特点，通过文字图片的展示，优化课堂教学，增加容量，提高教学效率，内容层次明确，画面清晰，美观，使课件演示与课堂讲授融为一体。教学过程教师活动教学内容学生活动备注讲授新课举例讲授比较比较举例讲授图片演示图片演示图片演示举例讲授比较讲授对比讲授举例图片演示图片演示举例讲授讲授比较比较讲授讲授举例讲授举例讲授讲授比较举例图片演示举例讲授一、概述心脏瓣膜病（valvular heart disease）是由于炎症、黏液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。心室和主、肺动脉根部严重扩张也可产生相应房室瓣和半月瓣的相对性关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。是我国常见的心脏病之一。瓣膜黏液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日益增多。二、二尖瓣狭窄【病因】最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。急性风湿热后，至少需2年始形成明显二尖瓣狭窄，多次发作急性风湿热较一次发作出现狭窄早。单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40。主动脉瓣常同时受累。【病理】二尖瓣装置不同部位粘连融合，可致二尖瓣狭窄：瓣膜交界处；瓣叶游离缘；腱索；以上部位的结合。上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少。狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈鱼口状。【病理生理】正常人的二尖瓣口面积为46平方厘米，当瓣口减小一半即出现狭窄的相应表现。瓣口面积1.5平方厘米以上为轻度、11.5为中度、小于1为重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg。测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度。当严重狭窄时，左房压高达25mmHg才能使血流通过狭窄的瓣口充盈左室以维持正常的心排出量。左房压肺静脉压肺顺应性呼吸困难。心率舒张期左房压急性肺水肿。二尖瓣狭窄肺动脉高压产生于：升高的左心房压的被动后向传递；左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）；长期严重的二尖瓣狭窄可能导致肺血管床的器质性闭塞性改变。【临床表现】症状：呼吸困难；咯血，原因：肺静脉压突然升高时，黏膜下淤血、扩张而壁薄的支气管静脉破裂引起；咳嗽；声嘶。体征：二尖瓣面容；听诊：第一心音减弱，开瓣音消失提示瓣叶钙化僵硬，心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导，常可触及舒张期震颤；Graham Steell杂音：当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第二肋问闻及舒张早期吹风样杂音。【辅助检查】X线：左房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双心房影，左前斜位可见左心房使左主支气管上抬，右前斜位可见增大的左房压迫食管下段后移。其他有肺动脉干扩张、肺淤血、间质性肺水肿（如Kerley B线）和含铁血黄素沉着等征象。心电图：二尖瓣型P波，P波宽度0.12秒，伴切迹，Ptfv1负值增大。超声心动图：为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。M型示二尖瓣城墙样改变、后叶向前移动及瓣叶增厚。二维超声可见舒张期前叶呈圆拱状，后叶活动度减少，交界处粘连融合，瓣叶增厚和瓣口面积缩小。经食管超声有利于左心耳及左心房附壁血栓的检出。心导管检查：心导管检查可同步测定肺毛细血管压和左心室压以确定跨瓣压差和计算瓣口面积，正确判断狭窄程度。【诊断】超声心动图检查可确诊。【鉴别诊断】心尖区舒张期隆隆样杂音尚见于如下情况，应注意鉴别：经二尖瓣口的血流增加；Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全；左房黏液瘤。【并发症】心房颤动：常为就诊首发病症，可使心排出量减少20；急性肺水肿；血栓栓塞；右心衰竭；感染性心内膜炎；肺部感染。【治疗】1.一般治疗：有风湿活动者应给予抗风湿治疗；预防感染性心内膜炎；无症状者避免剧烈体力活动，定期复查；呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄人，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。2.并发症的处理大量咯血：应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。急性肺水肿：处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物；正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静注毛花苷C，以减慢心室率。心房颤动：治疗目的为控制心室率，抗凝预防血栓栓塞。右心衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂等。4.介入和手术治疗经皮球囊二尖瓣成形术：为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。其近期与远期（5年）效果与外科闭式分离术相似，基本可取代后者。闭式分离术：适应证和效果与经皮球囊二尖瓣成形术相似，目前临床已很少使用。直视分离术：适于瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓的二尖瓣狭窄的患者。较闭式分离术解除瓣口狭窄的程度大，因而血流动力学改善更好。手术死亡率2。人工瓣膜置换术：适应证为：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。手术应在有症状而无严重肺动脉高压时考虑。严重肺动脉高压增加手术风险，但非手术禁忌，术后多有肺动脉高压减轻。人工瓣膜置换术手术死亡率（38）和术后并发症均高于分离术。术后存活者，心功能恢复较好。三、二尖瓣关闭不全【病因和病理】收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能的完整性，其中任何部分的异常可致二尖瓣关闭不全。（一）瓣叶风湿性损害最为常见，占二尖瓣关闭不全的1/3，女性为多。风湿性病变使瓣膜僵硬、变性、瓣缘卷缩、连接处融合以及腱索融合缩短。二尖瓣脱垂多为二尖瓣原发性黏液性变使瓣叶宽松膨大或伴腱索过长，心脏收缩时瓣叶突人左房所致可影响二尖瓣关闭。部分二尖瓣脱垂为其他遗传性结缔组织病（如Marfan综合征）的临床表现之一。感染性心内膜炎破坏瓣叶。肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动导致二尖瓣关闭不全。先天性心脏病，心内膜垫缺损常合并二尖瓣前叶裂，导致关闭不全。（二）瓣环扩大任何病因引起左室增大或伴左心衰竭都可造成二尖瓣环扩大而导致二尖瓣关闭不全。若心脏缩小，心功能改善，二尖瓣杂音可改善。二尖瓣环退行性变和瓣