唐山市基本医疗保险医疗费报销申请单填报单位： 单位：元姓 名性 别年 龄身份证号 医疗保险号就诊医院住出院日期人员性质1、外地转诊 2、急诊住院 3、异地居住 4、其他住院诊断/转诊原因： 医疗费总额： ￥ 大写：门诊医疗费： ￥ 大写：住院医疗费： ￥ 大写：填报人： 年 月 日 备注：1、单位专管员填写此表一式两份（盖单位章），并于每月1-10日将报销资料统一报送医保中心（对个人不受理）。2、出院报销所需资料：报销单据诊断证明（盖专用章）医疗费明细汇总单病案首页（或入院记录）、出院小结、手术记录、医嘱单复印件转院申请单或急诊住院登记表医疗保险卡（或异地就医证）身份证复印件1张（-项每页盖医院章）3、请专管员妥善保管此表回执单，并凭此单领取报销三联单。4、请在报销前将报销资料自行复印留存，报销后医保中心不再提供资料的查阅、复印等服务。