乳糜性腹水乳糜性腹水是指乳状或奶油状的腹腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠道淋巴液进入腹 腔所致。是一种非常罕见的淋巴管疾病，临床发生率很低。它的形成与淋巴系统破坏有 关。国外1,2 的临床观察显示其大约占住院病例的两万分之一 （1 : 2 0 0 0 01 ： 10 0 0 0 0 ）护理1主要护理诊断及预期目标（1）疼痛：与腹膜炎症刺激或腹部手术有关。预期目标：减轻疼痛，舒适感增加，伤口疼痛缓解。（2）体液不足：与体液丢失过多（如呕吐、胃肠减压、腹膜广泛渗出、发热等）有关。 预期目标：液体得到充分补充。（3）营养失调：低于机体需要量，与禁食及机体消耗过多有关。预期目标：全身营养状况及时得到改善。（4）体温过高：与腹腔感染有关。预期目标：体温逐渐接近正常。（5）潜在并发症：感染性休克、盆腔脓肿、膈下脓肿、肠间脓肿、粘连性肠梗阻等。 预期目标：并发症可预防并及时发现及时处理。（6）低效型呼吸型态：与腹胀、腹痛有关。预期目标：维持正常呼吸。2护理措施1）禁食、持续胃肠减压。2）半卧位：有利于腹内渗出液积聚盆腔，减轻中毒症状，并利于炎症局限及引流； 有利于呼吸和循环。卧床期间要鼓励病人经常活动下肢，以防止下肢静脉血栓形成；协 助病人翻身，防止褥疮。3）静脉输液：纠正水电解质及酸碱平衡失调，必要时输血、白蛋白等。4）应用抗生素：控制感染。5）镇定、止痛、给氧：对症处理，减轻病人痛苦。但在诊断不明时禁用镇痛剂，以免 掩盖病情，延误治疗。6）病情观察：定时测体温、脉搏、呼吸、血压，必要时应监测中心静脉压及血气分析 数值等。准确记录24小时出入量。注意观察腹痛、腹胀情况。（2）手术前后护理1）术前准备：除一般护理外，按腹部手术前常规准备。2）术后护理： 卧位：血压平稳后取半卧位。 继续禁食、胃肠减压：肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管。 输液与营养：继续补充水、电解质、维生素及蛋白质，同时继续抗感染，饮食情况要 根据病情、手术性质而定。 腹腔引流护理：妥善固定，保持通畅，观察伤口及腹部症状、体征，引流液颜色及数 量。 严密观察病情变化：严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量，观察有无脱水、休克 和代谢紊乱等情况。 做好伤口护理：防止感染和裂开，及时止痛。 早期活动：以促进术后恢复，防止粘连性肠梗阻。乳糜池的解剖和损伤方式乳糜池位于第1、2腰椎体水平，也可在肾蒂水平、腹主动脉和腔静脉背侧近中线的一 个扩张、不规则的囊状结构中。其接受的淋巴液来自两下肢的左右腰淋巴干和一支肠淋 巴干。在腹主动脉的右后方上通过主动脉裂孔进入胸部成为胸导管。70%的人肠淋巴干 在左肾蒂汇入腰淋巴千，肠淋巴干由小肠系膜淋巴管汇合而成，走行在肠系膜上的动脉 附近。在胰腺下缘系膜上动脉穿出处的左侧可见肠淋巴管，操作不慎易损伤此淋巴管。 由此可见凡解剖腹膜后区域肠系膜根部的手术均有损伤肠淋巴管、淋巴干、乳糜池而造 成术后乳糜性腹水的可能。病因乳糜性腹水的病因尚不完全清楚，可能是多种因素共同作用的结果。1. 原发性淋巴管疾病：在儿童中最为多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋 巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。此病由多种临床疾病组成，包括原发性淋巴管扩 张症、原发性淋巴性水肿、乳糜性浆膜腔积液、淋巴管瘤等。2. 继发性淋巴管疾病 损伤性因素：由各种手术或外伤引起乳糜池、淋巴干损伤.或使乳糜囊肿破裂。医源 性损伤包括主动脉瘤术、后腹膜淋巴结清扫术、食管癌根治术、门腔静脉吻合术、肝脏 移植术、主动脉置换术、肠系膜根部脓肿切开引流术、甚至腹腔镜术等：外伤性因素包 括坠床、外伤性乳糜池破裂、腹部外伤、剧烈咳嗽、屏气损伤淋巴管等。 阻塞性因素：某种原因使胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞而引发。腔内阻塞 包括良性（平滑肌瘤）和恶性肿瘤（淋巴瘤等）、丝虫病、结核病、急性早幼粒细胞白血病 等。腔外压迫阻塞包括恶性肿瘤（肝癌、胃癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等）、肝硬 化、足月妊娠（双胎）、胸主动脉瘤、锁骨下静脉血栓形成、结节病等。 炎症因素：炎症可使淋巴结充血，淋巴管壁水肿，导致淋巴管狭窄或阻塞，乳糜渗入 腹腔。炎症因素包括结核病、胰腺炎、腹膜黏连、系统性红斑狼疮、原发性肾病综合征、 缩窄性心包炎、腹膜透析、急性肾炎、肠系膜淋巴结炎等。腹部放疗可引起淋巴管纤维 化、梗阻而致淋巴液外溢。Lentz等151报道Mayo临床中心对207例妇科恶性肿瘤患者 行腹腔放疗.3 %并发乳糜性腹水，临床上乳糜性腹水多发生于放疗后平均 12个月。 其他：此外部分乳糜性腹水的原因仍不明确，如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可 能与低蛋白血症、胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微 粒的渗出有关。发生机制乳糜性腹水的发生多由创伤或良恶性肿瘤梗阻造成，一般可分 3种基本机制: 由肿瘤引起的原发性淋巴结纤维化，导致肠至乳糜池的淋巴回流受阻，浆膜下淋巴管 扩张破裂，淋巴液漏出至腹膜腔。淋巴系统压力增高可引起淋巴管基底膜胶原沉积，进 一步损害肠黏膜吸收功能.导致发生蛋白丧失性肠病伴慢性腹泻、吸收不良和营养不良。 肠淋巴管本身正常。淋巴液从腹膜后巨淋巴管壁渗出.通过痿进入腹膜腔（即先天性淋巴管扩张症）。 外伤性胸导管梗阻引起腹膜后淋巴管扩张（巨淋巴管形成），乳糜通过淋巴管腹膜痿直 接漏出。临床表现临床主要表现为腹胀、腹痛、腹围增大、体重增加、呼吸困难、厌食、呕吐等。 腹部膨隆。营养不良，病程迁延数周至数月。行胸部和腹部手术的患者可发生急性乳糜 性腹水，患者体重增加。气短或呼吸困难。非特异性腹痛、体重降低、腹泻和脂肪泻、 低蛋白血症、水肿、恶心、淋巴结肿大、进食饱胀、发热、夜汗等其他症状。因在行腹 部穿刺前甚少考虑乳糜性腹水而常被误诊为其他疾病。乳糜性腹水常见体征包括腹水、 胸腔积液、下肢水肿、淋巴结肿大、恶液质、暂时性腹部包块。诊断1. 病史、症状和体征：对任何有腹水的患者，应仔细询问病史并行全面体检。病史包 括体质量的增减、恶性肿瘤症状和家族史、最近的外科手术史、旅行史、腹部外伤史、 原有肝肾疾病史以及一般症状，包括食欲减退、衰弱、不适等。2. 腹腔穿刺：腹部穿刺是诊断和处理腹水患者最重要的手段，典型的乳糜性腹水呈浑 浊样外观。与肝硬化、门静脉高压性腹水的黄色、清澈外观完全不同。3实验室检查：外观呈乳白色；呈碱性，比重大于1.012，静置后分三层，上层呈乳 状，中间如水样，下层为白色沉淀；乙醚试验阳性，苏丹皿脂肪染色呈阳性反应； 脂蛋白电泳可见宽而厚的乳糜微粒带；红细胞及白细胞含量高，要为淋巴细胞；腹 水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水。腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL）,是血浆 的2-8倍，有人认为此为真性乳糜腹水的可靠标准。治疗1 治疗原发病：如抗结核治疗、对恶性肿瘤进行放疗、化疗等。2.保守治疗： 引流腹水，可减轻压迫症状和炎症反应，但多次穿刺易导致蛋白质大量丧失而造成营 养不良，并增加腹膜炎的发生率.因此，建议除乳糜液检查外，尽量避免穿刺放液，不 放置引流以利尿、积极低脂饮食、全胃肠外营养（TPN）等方法控制腹水的形成。 减少淋巴液漏出，促进淋巴管破裂口愈合，饮食以低脂、低钠、高蛋白为主。由于国 内还没有不含脂肪的成品肠内营养制剂，禁食可保持胃肠道充分休息。大大减少淋巴液 产生和丢失。缩短破裂口闭合时间。禁食状态淋巴流量为O. 93 ml / min.而餐后为225 ml / min。肠外营养通过静脉途径而非胃肠道提供人体每天的必需营养。从而减轻营养 不良的发生，甚至可改善营养状态。其中长链三酰甘油经肠淋巴管吸收，经胸导管进入 静脉系统.而中链和短链脂肪酸则直接进入门静脉系统，因此，在选择营养素时.应注 意选择短链和中链的三酰甘油而避免长链脂肪乳。 生长抑素的使用：生长抑素可减少向肠腔内分泌的液体量。减少经肠道吸收入间质的 液体量。从而减少肠道淋巴液的产生。此外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特 异受体。抑制淋巴液的分泌。 抗菌素的应用必要的抗感染治疗是必需的。 静脉输入晶胶体液：腹膜炎禁食患者必须通过输液以纠正水电解复和酸殓失调。对严 重衰竭病人应多输点血和血浆，白蛋白以补充因腹腔渗出而丢失后蛋白防止低蛋白血症 和贫血。3. 手术治疗：经腹水检验确诊后，先行非手术治疗。以低脂+中链三酰甘油饮食（3周） 或TPN（46周）为主，如无效，考虑手术治疗。患者情况良好，行淋巴管造影，找到病 因，针对处理：如病变局限。切除病变肠段，结扎病变的淋巴管或闭合淋巴管瘘口。乳糜性腹水的预防对于原发性淋巴管疾病和外伤性乳糜性腹水。目前仍没有特殊的预防方法，但对手术引 起的乳糜性腹水应注意行腹腔淋巴结、肠系膜根部和肠系膜上淋巴结清扫时，应注意结扎其远端（深部）的淋 巴输出管。行脾.肾静脉吻合术、腹膜后区手术时，在降主动脉左侧、肠系膜下静脉 末端的右侧、左肾动脉上或下方的区域内分离组织或清扫淋巴结时，应防止伤及肠干较 大的属支或肠干。行胰头、十二指肠降部、右肾区域的手术时在右肾动脉下方常有 较大的淋巴管存在，应注意防止伤及。在T12一L2椎体前（特别是L2椎体的右前方）， 应防止伤及肠干或左腰干。健康教育1、指导病人合理安排生活，工作和学习。注意休息，劳逸结合，规律饮食，平时多食易消化、富含维生素的低脂高蛋白食物，告知饮食的重要性；保持大便通畅，预防便秘； 早期活动，以促进术后恢复，防止粘连性肠梗阻。2、帮助病人了解腹膜炎的有关知识，避免其诱发因素，如：爆饮暴食、酗酒、劳累等。并 注意观察体温及腹痛情况，对发生突然腹痛加重者，应去医院就诊。3、定期门诊随访。