应用呼吸机治疗患者的护理体会急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，可引起顽固的低氧血症与进行性呼吸困难。重症肺炎是该病的重要原因之一，其病死率高达40-601。在应用呼吸机治疗的过程中，为了维持氧合，往往使用高PEEP。高PEEP容易并发气胸，导致病情迅速恶化，死亡率高。我科于2009年11月-2010年2月收治50余例需应用呼吸机治疗的重症肺炎患者，其中有三例在应用呼吸机过程中并发气胸，患者均死亡。现将护理体会报道如下：1. 临床资料 52例患者，年龄21- 83岁，平均年龄62岁。均有发热、咳嗽、咳痰等症状。依据临床表现、x线胸片、动脉血气分析、实验室检查等诊断为重症肺炎2。本组患者均出现严重的缺氧、呼吸困难，动脉血气分析示低氧血症伴或不伴高碳酸血症，诊断为呼吸衰竭。肺部均可闻及干湿性啰音，气道分泌物增多，排出不畅，并有痰液颜色和性质的改变。并发气胸的3例患者，1例为37岁男性，1例为25岁女性，1例为87岁男性，均并发了ARDS3。在应用呼吸机过程中，采用了PC模式，压力设置在20-25cmH2O。PEEP设置在13-18cmH2O。FiO2在60-100%。经皮氧饱和度监测在75-91%。3例患者均呛咳明显，在治疗过程中，均并发了气胸，尽管应用胸腔闭式引流治疗，但病情迅速恶化，最终死亡。2 护理2.1心理护理患者入院后，由于医院对患者来说是一个完全陌生的环境，特别是ICU内各种各样的仪器及仪器发出的报警声音，且使用呼吸机治疗时患者无法与外界沟通、活动受限，加之使用呼吸机的不适感觉，且患者身边没有亲人的陪同，这些情况都给患者造成了极大的心理压力。极易产生恐惧心理，不能配合治疗。责任护士应主动向患者及家属进行人院宣教，使得患者尽快熟悉环境，消除对陌生环境的恐惧感，向其解释住院后常见的流程，并初步向家属交待原发病的临床表现、病程、时间、预后等，使其能够积极配合治疗，减少医疗纠纷的发生。在每次治疗护理时，护士要设法与病人建立起合适的沟通方式，如和蔼亲切的语言或通过写字板的形式与患者交流，使其有被重视感，以取得信任和配合；另外还需做好家属的安慰和解释工作，取得家属的配合，共同做好患者的心理护理工作，使其顺利度过机械通气治疗期。2.2一般护理2.2.1维持气道通畅：肺炎患者，由于肺组织充血、水肿、渗出，呼吸道分泌物均增多，排出困难，造成部分细支气管的梗阻，同时因肺泡有效交换面积减少，而造成呼吸困难。病人有痰自己不能咯出，因此要鼓励病人深呼吸，每两小时叩背一次以防出现肺不张、坠积性肺炎等并发症，经常翻身、变换体位，及进行胸部叩击，指导有效咳嗽，促进排痰，有利于肺部气体交换。翻身、叩背时需两人同时进行操作配合，注意各管道连接，防止出现导管脱管、移位、打折、堵塞等现象，翻身时动作轻柔，保持患者头、颈、肩在一条直线上，叩背时自肺下叶向上、向外向内，自肺门方向利用腕力轻叩，频率50100次分，叩背同时一手固定患者头颈部，减少头部晃动。痰液黏稠不易咳出时，给以超声雾化吸入稀释粘稠分泌物，或遵医嘱应用祛痰剂，促进分泌物排出，保持呼吸道通畅，减轻呼吸困难。2.2.2保证有效的吸痰吸痰是机械通气中保持呼吸道通畅的重要护理措施，护士应密切观察，适时吸痰，间隔时间视病情和痰液情况而定，一般每12h吸痰1次。若吸痰操作不当或过于频繁可加重缺氧、窒息、肺不张、支气管痉挛，气道损伤等，如患者出现咳嗽、痰鸣音明显、呼吸机气道压力增高报警、指尖血氧饱和度(sp02)下降等情况时随时吸痰。我们通过观察患者双肺痰鸣音、每次吸痰的粘稠度、气道压力、咳嗽等状况，了解患者气道情况，做到准确观察，适时吸痰。吸痰时，按无菌操作，吸引前23分钟给患者吸入纯氧，然后将可调式吸痰管插入最深处后并观察病人咳嗽反射(咳嗽剧烈时停止插入深处)，并将吸痰管上提1cm再用拇指控制负压口，边旋转边吸引退出，退出l0cm后，可以持续按压侧孔吸痰。遇到分泌物时稍作停留。提倡一次性吸引，不能反复进入气管插管，每次吸痰1015秒，吸痰后再给予2分钟纯氧，此法可以有效地稳定患者血氧饱和度，改善缺氧状态，增加患者对吸痰的耐受性。痰多一次不能吸净者先接呼吸机待血氧饱和度回复至95以上再吸，不能频繁吸痰。吸痰动作宜轻柔，吸引负压不宜过大，以免损伤气道。吸痰时注意观察，保证气管套管的气囊充盈，防止误吸物进入肺内，加重肺部感染。每4h检查气管导管位置，以及胶布和牙垫的固定情况，避免导管移位造成单肺通气。吸痰后根据肺部听诊情况决定是否需要再吸痰。 2.2.3人工气道的湿化。人工呼吸道的建立，使呼吸道失去生理障碍及恒温湿化作用，致粘膜干燥、呼吸道大量水分丧失、分泌物干结，易形成痰栓阻塞呼吸道，使用装有电热恒温蒸气发生器的呼吸机，使呼吸机管路内吸入气体的相对湿度达到70-90，从而稀释分泌物使之易于咳出，可有效防止痰液在气管内干结。及时添加湿化器储液罐内的无菌蒸馏水，防止因湿化器内水耗干导致的气道温度上升、湿度下降、气道灼伤；呼吸机湿化器内加入定量蒸馏水，定时增减调整温度，温度控制在3235度，呼吸道湿化液的量取决于室温、体温、空气湿度、通气量大小、患者出入量的多少、痰液的数量和性质等因素，每日不少于250ml，湿化呼吸道的速度以1020mlh为宜，并根据痰液性质进行调节。另外，给予患者充足的水分，保证每日所需的液体摄入，避免因液体摄入量不足引起痰液黏稠。本组无一例因产生痰痂而致的气道阻塞。2.3 加强呼吸机的管理：良好的辅助呼吸不仅减少呼吸做功，降低氧耗，而且提高组织氧供，减少心脏做功，促进心肺功能的修复。在应用呼吸机期间严密观察患者呼吸频率、深度、皮肤粘膜颜色以及时发现缺氧或二氧化碳蓄积。观察呼吸机各机械部件运转情况，对其功能和各项机械力学指标进行监测，以判断机械通气的效果；严格设置各项机械通气参数，对报警系统定时测试，确保灵敏、准确；熟悉各项参数报警的意义，及时处理各项报警源，如低压报警，检查呼吸机管道是否漏气并及时更换；如气道压力过高报警，可能存在气道阻塞，应及时吸痰并密切观察。定时观察病人生命体征，胸廓起伏幅度，呼吸音是否对称等，发现人机对抗时应及时寻找原因并给予相应处理，如出现烦躁不安、呼吸急促、口唇发绀、血压升高、心率增快、血氧饱和度降低在排除管道漏气、气道阻塞等原因后可给予镇静剂、肌松剂及调整呼吸机参数使病人转为安静，人机同步。密切观察呼吸机管路有无堵塞、漏气、扭曲，保证患者机械通气的有效潮气量。在机械通气辅助呼吸期间需要定时监测动脉血气，并根据其结果及时调整呼吸机的有关参数，定时听诊心肺呼吸音。病情稳定后指导或帮助病人深呼吸，鼓励咳嗽并逐渐延长呼吸锻炼时间 。2.4发生气胸患者的护理重症肺炎患者由于气道分泌物较多，容易产生剧烈呛咳，在应用高PEEP治疗的过程中，若是呛咳剧烈，容易产生局部的胸腔内压增高，造成胸膜破裂，形成气胸。所以在患者呛咳时要及时通知医师，及时处理。要注意观察患者的氧合，若出现氧合突然下降，听诊一侧呼吸音降低，需及时拍片证实是否发生气胸，若是证实有气胸，及时行胸腔闭式引流。同时尽可能降低PEEP水平，给患者吸纯氧，严密监测患者的生命体征。本组患者有三例发生气胸，虽经积极抢救，但最后均发生死亡。故发生气胸后，重症肺炎患者的死亡率极高，需要在日常工作中做好，做到位，尽量避免发生气胸。3讨论综上所述，重症肺炎患者病情危重，护理过程中需认真做好用药准备、加强呼吸道的护理及基础护理、加强监护、密切观察生命体征的变化及有无并发症的发生，并做好患者的生活护理。需严密观察有无气胸的发生，发生气胸后及时处理，减少病死率。参考文献：1李德馨世纪之交关注ARDS【J】国外医学麻醉学与复苏分册，2001。22(3)：129-1302叶任高，陆再英内科学M6版人民卫生出版社，2004：183陈灏珠内科学(M】第四版北京：人民卫生出版社，1996.53