头面部解剖结构对针灸的影响 11级针推1班 刘佳妮 053011110【摘要】通过对解剖结构的分析，探讨头面部结构的安全进针法；正确掌握头面部穴位的解剖结构与安全进针法，可避免意外发生，有效发挥针灸的疗效。关键词 针灸 解剖 头面 解剖结构的分析 头部由颅和面两部分组成。头部以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线和枕外隆凸的连线为界与颈部区分。头部又以框上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方的颅部和前下方的面部。颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨1。一 颅部腧穴(一)颅部层次：皮肤浅筋膜颅顶肌或颞肌疏松结缔组织骨膜颅骨。1. 颅顶皮肤较厚而颞区稍薄，进针宜快速稍用力而刺入皮下。另由于皮肤层血管丰富，易出血，穴位出针时必须按压数秒钟。2. 浅筋膜又称皮下组织或皮下脂肪，属于疏松结缔组织且富有脂肪，浅筋膜内有皮神经，浅动静脉和淋巴管分布。头皮的浅筋膜致密，使皮肤紧密连接于深部结构1。3. 颅顶肌，属面肌，由额枕肌组成，覆盖于颅骨外面。枕额肌阔而薄，由成对的枕腹和额腹以及中间的帽状腱膜组成。帽状腱膜很坚韧，以纤维束垂直穿经浅筋膜与浅层的皮肤相连，三者紧密结合构成头皮；颞肌，属咀嚼肌，呈扇形，起自颞窝骨面，肌束向下会聚，通过颧弓的内侧，止于下颌骨冠突2。4. 疏松结缔组织隔在帽状腱膜与深部骨膜之间，故头皮可在颅骨表面滑动。5. 颅骨外膜薄而致密，临床进针时针尖停留在帽状腱膜与颅骨外膜之间。(二)针刺方法：颅部腧穴可直刺0、10、2寸，因穴下皮薄肉少，大多用横刺法，深0、50、8寸(三)操作要领：针刺宜快速刺入皮下，使针尖达到帽状腱膜下层，手法以捻转行针为主，少提插，以免引起大面积血肿。(四)注意事项：出针后需用消毒干棉球沿针刺方向按压针孔片刻，以防出血（不仅因为皮肤层血管丰富，损伤后出血量大，还由于浅筋膜和帽状腱膜之间有许多垂直连在两层之间的结缔组织小梁，形成无数网格，网格内血管多被周围结缔组织固定，使得该区血管损伤后断端不易自行闭合，因而头皮出血也不易自行终止）6。在颅骨较薄弱的部位如颞窝等，不宜用力深刺。囟会穴，小儿囟门未闭时禁刺3。二 面部腧穴面部可划分为眶区、鼻区、口区和面侧区1。(一)层次：1. 皮肤与浅筋膜：面部皮肤薄而柔软，富于弹性。睑部与深部组织连接疏松，鼻部等部连接紧密。浅筋膜有疏松组织构成，其中颊部脂肪聚成的团块，称颊脂体。睑部皮下组织少而疏松，此部位易形成水肿。浅筋膜内有神经、血管和腮腺管穿行。由于血供丰富，故面部创口愈合快，抗感染能力易较强，但创伤时出血较多。2. 面肌：面肌属于皮肌，薄而纤细，起自面颅诸骨或筋膜，止于皮肤，面肌使面部呈现各种表情，主要集中在眼裂、口裂和鼻孔的周围。面肌由面神经受损时，可引起面瘫。3. 血管、淋巴引流及神经：1) 面动脉：于颈动脉三角内起自颈外动脉，穿经下颌下三角，在咬肌止点前缘处，出现于面部。面动脉行程迂曲。斜向前上行，经口角和鼻翼外侧至内眦，改称内眦动脉。面动脉的搏动在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可以触及。2) 面静脉：在眼内眦处自内眦静脉，伴面动脉下行，至舌骨平面汇入颈内静脉。面静脉收集面部软组织的静脉血。面静脉通过内眦静脉、眼静脉与颅内海绵窦相交通。面静脉在平口角以上的部分一般无静脉瓣。故面部尤其是鼻根至两侧口角间的三角区（临床上称此区为危险三角）发生化脓性感染时，切忌挤压，以免细菌经内眦静脉和眼静脉进入颅内，引起颅内感染3) 淋巴面部浅层的淋巴管非常丰富，吻合成网。4) 神经分布：神经面部的感觉神经来自三叉神经，支配面肌活动的是面神经的分支三叉神经：为混合神经，发出眼神经、上颌神经和下颌神经三大分支，其感觉支除分布于面深部外，终末支穿面颅各孔，分布于相应区域的皮肤。三个较大的分支为：眶上神经：为眼神经的分支，与同名血管伴行。由眶上切迹或孔穿出至次下，分布于额部皮肤。眶下神经：为上颌神经的分支，与同名血管伴行，穿出眶下孔，在提上唇肌的深面下行，分为数支，分布于下睑、鼻背外侧及上唇的皮肤。颏神经：为下颌神经的分支，与同名血管伴行，出颏孔，在降四角肌深面分为数支，分布于下唇及颏区的皮肤。 面神经：由茎乳孔出颅，向前穿入腮腺，先分为上、下两干，再各分为数支并相互交织成丛，最后呈扇形分为五组分支，支配面肌。颞支：离腮腺上缘，斜越颧弓，支配额肌和眼轮匝肌上部。颧支：由腮腺前端穿出，支配眼轮匝肌下部及上唇诸肌。颊支：出腮腺前缘，支配颊肌和口裂周围诸肌。下颌缘支：从腮腺下端穿出后，行于颈阔肌深面，越过面动、静脉的浅面，沿下颌骨下缘前行，支配下唇诸肌及颏肌。颈支：由腮腺下端穿出，在下颌角附近至颈部，行于颈阔肌深面，并支配该肌1(二)操作方法：毫针经消毒后,视穴位处组织的厚薄及针刺的需要,分别以横刺、斜刺角度,迅速穿皮再徐徐刺入0、30、8。前额部、鼻部、口旁的穴位都采用横刺或斜刺, 或按透穴的需要,掌握针刺的方向。眼部腧穴，要嘱患者闭目，轻推眼球向相反方向，充分暴露针刺部位；进针时右手缓慢进针，紧靠眶缘直刺0、51寸；进针后，一般不提插捻转；出针后，用消毒干棉球压迫针孔23分钟。(三)操作要领：四白穴，直刺0、30、5寸或向外上方斜刺0、5寸进入眶上孔，手法亲柔，不宜大幅度捻转提插；地仓穴直刺或斜刺0、30、8寸，也可向迎香、颊车透刺12寸；大迎穴直刺0、30、5寸，或斜向地仓方向斜刺。(四)注意事项：(1) 面部尤其是鼻唇区属危险三角区,所以针具和皮肤必须严格消毒(2) 由于鼻部皮肉较薄,选用针具宜短不宜长,不宜直刺进针,以免引起强烈疼痛(3)大迎穴针刺时要避开面动脉，以免出血。（4）因眼部穴位皮下组织内血管丰富，组织疏松，血管移动性大，腧穴又位于眼球周围，最深不可超过1、5寸，深刺还可累计到视神经，针刺眼区穴时，如进针过快，进针后提插捻转，则易刺伤血管，引起局部不同程度的皮下出血，局部呈青紫色。如果进针时未固定眼球，或进针太贴近眼球，则易刺中眼球，眼区穴针尖刺过皮肤、眼睑后，针下有空松感。如针下有滞针感，则是刺中眼球壁外层十分坚韧的巩膜表层，此时应立即退针4。临床应用：1四白穴1) 定位：面部，目正视，瞳孔直下，眶下孔处42) 解剖：浅层布有眶下神经的分支，面神经的颧支，深层在眶下孔内有眶下动、静脉和神经穿过3) 针刺层次：皮肤皮下组织眼轮匝肌提上唇肌眶下孔或上颌骨针刺注意：针刺不能过深，过深即直入眶下管，眶下动静脉在管内不易移动，极易刺伤，造成出血。正如铜人腧穴针灸图经所云：“凡用针稳审方得下针，若针深即令人目乌色。”所以此穴不可深刺，出针后亦需按压针孔，防止出血3。2睛明穴1) 定位：面部，目内眦内上方眶内侧壁凹陷中42) 解剖：浅层布有三叉神经眼支的滑车上神经，内眦动静脉的分支。深层有眼动静脉的分支或属支，眼神经的分支，动眼神经的分支。3) 针刺层次：皮肤皮下组织眼轮匝肌上泪小管上方内直肌与筛骨眶板之间。4) 注意事项：从睛明穴进针后， 若紧贴内侧壁行针，针尖至200、8mm时,可刺中筛前动脉继续深刺至321、1，可刺及筛后动脉当针刺深度,32mm及以上时针尖可能刺伤筛后动脉甚至睫状后动脉.当过度深刺其深度男性达50mm 左右女性达49mm左右时针尖可能刺伤视神经和眼动脉。当针刺深度达51mm 以上时针尖可能透过眶上裂而刺伤海绵窦或刺伤三层脑膜以及大脑额叶。因此从睛明穴进针后，若紧贴内侧壁行针，动脉在此处穿入眶壁位置较固定损伤后极易出血。 临床发生出血后眼球有外突感， 出血较多可致上下眼睑皮下瘀血呈青紫色外观。筛前筛后动脉均行于上斜肌与内直肌之间，起于眼动脉，与相应的静脉神经伴行，经位于眶内侧壁的筛前筛后孔入筛窦。筛前动脉直径大于筛后动脉，位置较浅，针刺深度宜在17mm以内可防损伤。若需继续深刺，针尖不要紧贴眶内壁应略向外呈85行针。不宜提插和大幅捻转。当针刺深度达32mm及以上时针尖可能刺伤筛后动脉甚至睫状后动脉,可引起眼眶深部出血, 严重时可引起睫状体及虹膜的供血不足，甚至眼球中膜葡萄膜的部分坏死。 刺中视神经反应非常强烈放电感走向眼球，眼球内有冒金星感； 当针刺深度达51mm 以上时针尖可能透过眶上裂而刺伤海绵窦或刺伤三层脑膜以及大脑额叶,可引起蛛网膜下腔出血,脑脊液外流,颅内压升高以致休克。反复提插捻转时，损伤更严重，甚至引起死亡。 因此针刺时要控制好进针深度，因深度愈深其危险性就愈大5。小结：由此可知，针灸与解剖的关系十分密切，实施针刺治疗时不能不熟悉解剖学的知识，正确掌握穴位的解剖结构与安全进针法，既能提高临床疗效，又能避免针刺意外的发生，能使针灸在疾病的防治中有效发挥更大的作用。参考文献：1 王怀经 主编 局部解剖学M 人民卫生出版社 2008 1-6;92 严振国 主编 正常人体解剖学M 上海科学技术出版社 2011 10-523方剑乔 主编 刺法灸法学M 人民卫生出版社2012 1-404刘清国 主编 经络腧穴学M 中国中医药出版社2012 1-71;105 姜俊 邵水金 眼周危险穴位的安全进针解剖研究J 中国中医眼科杂志 2008,18 6 -351 6 邰浩清 常用穴位解剖与针灸指南M 北京科学技术出版社 2009 1-13(Xu, Jin et al. 2006)