目 录医技科室工作制度11 项一、检验科工作制度二、输血科/血库工作制度三、中心实验室管理制度四、病理科工作制度（82-52）五、临床检验危急值报告制度（新增）六. 临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（新增）七、医学影像科（室）工作制度（82-46）八、放射治疗科（室）工作制度（82-47）八、核医学科工作制度（82-48）九、特殊检查室工作制度（82-49）十、理疗科工作制度（82-50）十一、针灸室工作制度（82-51）一、检验科工作制度1、在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。2、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4、 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。5、 检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写,急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。6、 接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。7、 建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。8、 登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。9、使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准；10、 建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。11、 配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。12、 应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。13、 加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。14、 应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。二、输血科/血库工作制度1、在医院临床输血管理委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对输血科工作人员依法管理血液的宣传,科主任是医院输血管理的第一责任者。2、贯彻落实中华人民共和国献血法、临床用血管理办法、临床输血技术规范、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程（技术、设备），由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、定期讨论在贯彻医院（输血方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室医师依法用血的宣传, 明确血液是有限的宝贵资源,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生全面血液保护的意识,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。5、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。6、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署输血治疗知情同意书；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管理程序，保障临床血液供应和治疗。7、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。8、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安全备份）；血液贮存按不同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安全监测。9、建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括：（1） 使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准；（2） 建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。（3） 受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。（4） 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者标本，复查受血者和供血者ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无误时可进行交叉配血。（5） 交叉配血前输血科或血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出不完全抗体的配血方法进行交叉配血。输血科或血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证临床治疗和抢救需要。（6） 完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。10、 建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。11、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。12、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原则、输血后效果评估等相关内容。13、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。14、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回收式自体输血技术。三、中心实验室管理制度1、 在主管院长领导下，实行实验室主任负责制，健全科室管理制度，主要职责是承担全院临床科研、研究生（即为非收费）实验项目，不承担临床诊疗的常规（即为收费）检验项目。2、 中心实验室大型仪器设备（人民币10 万元以上）实行专人管理制度，建立仪器档案。仪器负责人负责仪器的日常使用、保养、维修和仪器有关的实验技术的指导。3、 大型仪器设备的资料由中心实验室统一归档保存。使用此类资料实行借阅制度。未经实验室主任批准，此类资料不准复印，不准借出实验室。4、 仪器负责人负责指导使用者使用仪器设备，原则上由本室工作人员操作。使用者独立使用仪器必须经过技术培训和考核，并持有实验室负责人签发的上岗证。5、 大型仪器设备必须建立作业指导书和保养制度，并有使用登记簿。仪器负责人定期向主任报告仪器使用和运转情况。6、 仪器设备出现故障时，仪器负责人应立即向技师长、实验室主任报告，并负责与院医学工程部和厂家（公司）联系修理事宜。对于严重故障，仪器负责人必须向实验室主任呈递书面报告，说明造成故障的原因和责任者，存入仪器设备档案。7、 仪器负责人根据医院各级课题负责人填写的“使用中心实验室仪器设备申请书”中的实验内容和要求，指导科研人员使用有关的仪器设备。8、 工作人员具体负责本室的安全，包括仪器设备、水电、煤气及危毒试剂的管理。9、 中心实验室可为本院承担的各级科研课题提供大型仪器设备和实验技术服务。在满足本院科研工作需要的基础上，可向院外科研课题开放。10、 使用中心实验室实行课题管理制度。由课题第一负责人填写“使用中心实验室申请书”，经主管部门批准后，列入中心实验室的工作计划。11、 使用中心实验室实行预约制度。使用者根据科研课题编号按规定提前填写“使用中心实验室仪器设备预约单”，并按预定的日期和时间使用仪器。使用者取消预约实验须提前24 小时通知有关人员。12、 中心实验室根据仪器设备的性能规定由中心实验室技术人员操作仪器或在技术人员指导下使用仪器，并认真填写使用记录。违反操作规程和使用制度导致的仪器损坏，应追究当事人责任，并予以经济处罚。13、 使用中心实验室仪器设备的科研人员必须严格遵守有关规章制度，爱护仪器设备和实验场地设备，保持清洁卫生，服从实验室工作人员的安排。四、病理科工作制度（82-52）1. 定期讨论在贯彻医院（病理方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2. 活体组织标本应按要求及时用固定液固定，并注明科别和患者姓名，填好申请单中的要求项目后，一起及时送到病理科。3. 送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做术中冷冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。4. 需检查肿瘤细胞的分泌物、穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检标本的用具必须干净，不得开运送，应放置于密闭器具中，以防污染误诊。5. 活检病理标本一般保存一个月，尸检大体标本保存三年。组织切片及蜡块原则上与患者的病历同期保存和借用。有科研或教学价值的标本应分类存档，长期保存。6. 诊断报告应由病理医师以在规定的时限内书面形式出具，并均应留副页存档。活检诊断报告一般于三日内发出，细胞学诊断一日内发出报告，术中冷冻切片诊断在2040 分钟内发报告。需做特殊检查、会诊等的病例可适当延长发报告时间。7. 院外持病理切片会诊者，应办理会诊手续，做出诊断后发正式会诊报告以示负责。8. 院内医师仅可借阅与负责治疗患者的切片，并需办理登记手续，院外借切片需凭医疗单位证明，需经本院医疗管理部门备案。蜡块原则上不外借，特殊情况者需经本院医疗管理部门批准。9. 病理医师应与临床医师密切保持联系，有条件（三级医院）的病理科应与临床科室联合，定期与不定期组织临床病例（病理）讨论会，以提高诊疗质量。10. 对临床需要而又未开设的病理服务项目，应与上级医院或具备项目资质的医院建立院际委托实验室，拓宽服务面。11. 尸检按解剖尸体规则等有关规定执行。五、临床检验危急值报告制度（新增）1、 “危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。2、 医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3、 建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记本上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。4、 医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。5、 临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐