神经外科新进展学习班讲义垂体腺榴的诊疗进展垂体腺瘤的诊疗进展垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，约占颅内肿瘤的10%15%(而尸检中可达27%)。70%的病例发生在3050岁间。垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因素。由于诊断技术的日益先进，垂体腺瘤的发现率有明显增加的趋势。据Hall等报告，100例志愿者行高分辨率的Gd-DTPA增强MRI扫描研究中，成人中有10%垂体区有异常信号，并可以诊断为垂体腺瘤。蝶窦的分型Hammer将蝶窦分成3型，即：甲介型(3%)、鞍前型(11%)、鞍型(86%)。此法简单易记且较实用，值得推行。上海长征医院在研究了100例病人的术前X线分析及术中探查证实，以及尸体解剖标本调查后，提出了两侧蝶窦组合分型法。这种分型法既全面又合理，又能满足临床工作需要，对选择经鼻蝶窦手术进路上具有重要意义。具体分型为：N相同型 两侧蝶窦气化类型相同，在100例中占63.5%，其中有双侧甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型、鞍枕型。该5型是根据蝶窦向后发育的程度来划分的(见图)。甲介型窦腔小，其后壁距蝶鞍1.0cm以上。鞍前型窦腔后壁不超过A线。半鞍型窦后壁在A、B线之间。全鞍型窦腔后壁则在B、C之间，而鞍枕型窦腔后壁越过C线入枕骨。不同型 两侧蝶窦气化类型不相同，在10O例中占36.5%，包括甲介鞍前型、甲介半鞍型、甲介全鞍型、甲介鞍枕型、鞍前半鞍型、鞍前全鞍型、鞍前鞍枕型、半鞍全鞍型、半鞍鞍枕型、全鞍鞍枕型。蝶窦气化分型标准示意图N：Nasion线；A：经鞍结节垂直于N线的线；B：A、C两线间中点垂直于N线的线；C：经蝶鞍后床突后缘垂直于N线的线。如选择经鼻中隔蝶窦人路时，不论是蝶窦属于相同型或不同型、即使是手术难度较大的甲介型及鞍前型，都可以经此入路实施手术，其优点是手术操作易保持中线入路，且较安全。后筛房与蝶窦关系较为密切其气化由后上扩展，可在蝶窦的前上部形成隆起。后筛房位于蝶窦上方而后壁可达蝶鞍前壁者，称为蝶上筛房，如果术中误入会造成麻烦，因此手术前，必须充分了解蝶上筛房的发育状况，熟悉其解剖形态，对于手术的顺利进行和避免手术并发症，均有重要意义。垂体瘤的病理学分类按传统光镜检查，临床上将垂体腺瘤分为嫌色性垂体腺瘤、嗜酸性垂体腺瘤、嗜碱性垂体腺瘤、混合性垂体腺瘤与垂体腺癌。随着电子显微镜在临床的广泛使用，以及免疫细胞学技术的发展已可识别腺垂体的各种细胞的亚细胞结构，区分细胞的来源。据Kavacs等人的分型，可分为：生长激素细胞腺瘤(浓密颗粒型、稀密颗粒型)、催乳素细胞腺瘤(浓密颗粒型、稀密颗粒型)、促皮质激素细胞腺瘤(功能型、静止型)、促甲状腺激素细胞腺瘤、促性腺激素细胞腺瘤、无功能性细胞腺瘤(非瘤样细胞型、瘤样细胞型)、多激素腺瘤(生长激素十催乳素、细胞混合型、嗜酸性干细胞型、催乳生长激素细胞型)及未分类型等。这些分型对后续治疗是有帮助的。垂体癌的临床表现一般症状 头痛，以双颞侧或前额侧为多见，痛时伴有眼部不适或伴有头晕，随肿瘤的生长而加重，可伴有恶心、呕吐。若肿瘤长入脑室及侧脑室内，亦可出现颅内高压症及其他神经症状。作者曾遇有以癫痫发病者，还曾遇到2例女性患者，1例肿瘤自颅底向脑干发展，病情十分严重，另1例因肿瘤由颅内穿入蝶窦、鼻腔，突出鼻前庭内，致鼻阻塞术前误诊为鼻息肉。内分泌障碍症状 催乳素腺瘤：男性病人，早期表现性欲减退、阳萎、胡须稀少、泌乳、乳房肿大，后期外生殖器变小，睾丸萎缩变小，不育。女性病人，表现为月经不调、稀少、闭经、泌乳、不孕，称Forbes-Albright综合征。全身皮下脂肪增多、肥胖、性功能低下甚至丧失，称为肥胖性生殖器退化症；肢端肥大症；典型症状是颅骨增厚，颧骨、鼻窦、乳突增大，下颌突出，牙齿稀疏，手足粗大、肤色变黑、关节酸痛、肢体曲伸不便、皮肤粗糙、毛发增多，鼻、唇及舌增大，声带肥厚、声音低沉，可有糖尿及血压升高。在青春期少年中，骨骼过度生长而呈巨人症；Cushing综合征的表现呈向心性肥胖，如水牛背、四肢瘦小、脸圆如满月、红润多脂，且出现粉刺，腹部及大腿出现紫红色萎缩纹，血压升高，出现糖尿。若病人肾上腺皮质功能不全，可有血压偏低、血糖低、贫血、嗜酸性粒细胞增高。如果症状进一步加重，可出现水、脂肪、糖代谢障碍，体温改变，或多饮多尿，血糖、尿糖增高，嗜睡甚至意识不清，呈高渗性脑水肿而出现所谓“垂体性恶病质”。视力、视野障碍症状 此症状是肿瘤压迫视神经、视交叉与视束之故。一般病程在中、晚期，先出现视野象限性缺失，继而出现典型的双颞侧偏盲，最后至全盲。在视野障碍同时，可出现视力减退，甚至全盲。若肿瘤旁向发展或侵入海绵窦，亦可累及、脑神经，引起眼肌麻痹。因视神经直接受压，可致视神经乳头苍白、缩小，呈视神经原发性萎缩。神经内分泌变化 一般认为腺垂体可分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)、黑色素细胞刺激素(MSH)、生长激素(GH)，催乳激素(PRL)、促甲状腺激素(TSH)及促性腺激素(LH及FSH)，不同类型肿瘤及不同年龄者其改变水平不同。GH：可因年龄、性别的不同而有较大的变化。正常值中，青年为O11.6g/L，少年为1.O88g/L，而巨人症或肢端肥大症病人中可高于正常值数十倍以上；PRL：正常值，女性为30g/L，男性为2Og/L。若催乳素高于200g/L，可较肯定有垂体瘤；ACTH：血浆中正常值为25lOOng/L(晨8时)。若发生ACTH腺瘤，血中皮质醇含量升高，昼夜节律消失。或查尿中皮质醇，以作诊断的参考，正常是30276nmol/24h，高于276nmol/24h有诊断意义；TSH；正常值为21OmIU/L，T30.51.3nmol/L，T465155nmol/L。测定病人血浆TSH与T3、T4浓度均有增高；促性腺激素；有两种，即卵泡刺激素(FSH)与黄体生成素(LH)，FSH可促使卵泡发育成熟，与LH协同作用，使雌激素分泌引起排卵，与睾丸酮协同作用促使精子生长。正常值LH男性623IU/L，女性530IU/L(卵泡期)；FSH经前期前430IU/L，排卵期189OIU/L；黑色素刺激素(melan stimulating hormone)：正常值为2O11Opg/L。在增生型皮质醇增多症与垂体前叶功能减退症，黑色素刺激素不升高；而肾上腺皮质腺瘤所致皮质醇增多症中黑色素刺激素低于正常。影象学的变化 X线片只能提供一个间接诊断依据，或对诊断大的腺瘤有帮助。即见蝶鞍扩大、鞍底倾斜、鞍背及鞍底骨质侵蚀变薄或双鞍底、前床突下缘凹入，这些只表现于中等或大的垂体腺瘤中，而蝶鞍的厚薄(23mm)梅花型体层X线片，对垂体微腺瘤的诊断具有重要意义。鞍结节角(tuberculum angle)的变化是早期垂体腺瘤征象之一。在标准矢状位分层片上，此角正常为110，随垂体腺瘤的生长，此角会渐渐变小，可由钝角变为直角或成锐角，且可见鞍背及鞍底骨质吸收；海绵间窦造影可能对早期肿瘤的发现有帮助。脑血管造影、MRA有助于肿瘤的诊断与鉴别诊断。气与碘水脑造影对诊断与鉴别空泡蝶鞍亦有所帮助；用高分辨率多层面CT扫描能直接显示垂体本身轮廓。位于鞍内的垂体腺瘤可以通过CT检查，再加上显影剂的应用，效果就更好，若遇有低密度区或高密度区，则提示囊性变、坏死或出血。若增强不出现局限性低密度区，提示可能有微腺瘤存在、有高密度区的增强，一般可诊断为垂体腺瘤；MRI成象。在Tl、T2加权成象中，肿瘤的信号与脑灰质为同步变化或略低，其形态呈圆形、椭圆形或不规则形，且向鞍上或鞍旁生长，或可以看清与毗邻关系。微腺瘤则为高或等信号区，囊变为低信号区，出血时可为高信号区。垂体腺瘤的诊断垂体腺瘤的诊断。除根据临床症状与体征外，还应根据神经内分泌的检查与影象学的结果，三者衡量，诊断是不难的，而且可以按多数作者的意见将垂体瘤分为不同级别，这对选择手术入路有较大的参考价值。但有时在鞍区病变中，遇有相似症状的不同肿瘤和(或)邻近的病变，就需妥善作出鉴别诊断。垂体腺瘤的治疗垂体腺瘤一旦明确诊断，在病人手术条件允许下，手术治疗应作为首选，且在术后辅以综合治疗。由于近代显微外科技术的发展，手术照明及显微器械的革新，各型垂体腺瘤均可选用经蝶窦手术切除垂体腺瘤。但肿瘤可因位置不同或条件所限，亦可选择其他术式。目前常用的经蝶手术方式有，经鼻鼻中隔蝶窦入路术式、经口唇下鼻中隔蝶窦入路术式及经鼻外筛窦蝶窦入路术式等。经额入路术式中有经硬脑膜外进路与硬脑膜下进路。还可经翼点入路手术、经中线胼胝体入路手术等。1968年以后是经蝶窦垂体瘤切除术的成熟阶段，在这个阶段里，无疑是Hardy在经蝶垂体瘤切除术中引入了手术显微镜及显微外科技术，使得此古老的手术获得改进，扩大了手术野，使手术方法日臻完善，而得以广泛开展。我国开展此手术亦不晚，且发展迅速，取得了很大的成绩。经蝶窦手术 手术适应证：各种鞍内肿瘤，如微腺瘤、Cushing病、肢端肥大症、催乳素腺瘤等分泌性垂体腺瘤；无分泌性垂体腺瘤，位于鞍内或向鞍上生长者；垂体腺瘤自鞍内扩展生长者；垂体腺瘤伴有囊性变者；垂体腺瘤伴有脑脊液漏者；视交叉前方固定，而又因开颅术易损伤视神经者；垂体腺瘤患者，视力急剧下降，为肿瘤压迫视交叉之故，经蝶手术垂体瘤切除，可解除压迫，改善视力；蝶鞍扩大并向鞍上发展，亦可首选本术式手术，以观效果；为了取得鞍内肿瘤处理标本，以确定诊断者；垂体卒中无颅内血肿或蛛网膜下腔出血者；对不适于开颅手术，而又需行垂体瘤切除者，如年迈体弱、视力下降极度严重、肿瘤有广泛浸润者；其他如晚期乳腺癌、前列腺癌、黑色素瘤转移及糖尿病眼疾，亦可选择经蝶入路行垂体切除肿瘤。手术禁忌证：凡患有急性或慢性鼻炎、鼻窦炎者；明显的侧方扩张侵犯海绵窦肿瘤；蝶窦气化不良者。经额开颅术 目前仍较常用，尤其是在一些尚无条件开展经蝶手术的医院中，此术式用得较广。其进路经额部骨瓣成形术或取冠状瓣切口入路，沿蝶骨嵴渐进，显露鞍区，找到肿瘤切除。对于向鞍上发展，突入脑室或影响下丘脑的肿瘤，可采用本术式与经蝶手术联合应用。经侧裂翼点入路 若垂体腺瘤向鞍上扩展生长，且蝶窦气化不良，鼻腔条件不满意，又遇垂体瘤向鞍旁侧方或后方生长，经额进路不能达到目的，且又有开展显微手术条件者，则可采用本术式。取发际内切口，咬除或磨除蝶骨嵴，分开外侧裂，开放侧裂池，直达颅底。开放视交叉池、颈动脉池，显示肿瘤，切除。该术式能很好地保存嗅神经，且满意地行显微手术优于经额手术入路。垂体肿瘤的其他治疗 药物治疗：自从溴隐亭(bromocriptine，parlodel，CB154)与有关多巴胺拮抗剂问世后，国内外均有作者应用于治疗垂体腺瘤报道，尤其对于一些年迈体弱及不愿接受手术者，或估计切除肿瘤不满意者均可应用。用溴隐亭治疗时，对控制泌乳、恢复月经及改善症状有一定的帮助，并能使不孕者怀孕。有报道说，对预防及恢复视力和垂体功能，对整体的生长与性成熟，是一个无损害的治疗。并指出溴隐亭的治疗更好于手术和放疗。认为在青春期患者中，其大腺瘤的治疗亦有效，平均肿瘤缩小占70%，视野明显改善，垂体功能显著改善。认为每日常规用溴隐亭为7.5mg，但也有报道多达日用量2O30mg者。亦有学者报道，认为溴隐亭治疗大腺瘤中，可缩小大泌乳素腺瘤，效果是明显的，且有CT与MRI监测，可见肿瘤缩小。但是在停药后，症状又会重新出现，故药物治疗只起改善症状、缩小瘤体的作用，而不能根除肿瘤。由于药物价格日趋昂贵，长期治疗也有经济担负不起的情况。还有应用赛赓啶(cyproheptadine，periactin)治疗ACTH腺瘤、Nelson症与GH腺瘤的报道，亦有一定效果。氨鲁米特(氨基导眠能，aminoglutethimide，AG)用于治疗ACTH腺瘤有一定效果。