高空作业审批表申请申请单位申请单位：施工现场安全负责人（含联系方式）填表人：:电话：作业内容作业时间年月日时至月日时作业地点作业级别高空作业方式口位于火花板或屋顶上方施工口踩于管线上或钢梁施工口在楼梯上使用梯子施工口外墙施工口位于2M以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工口脚手架施工其他（）打设施安全帽安全带其他（安全网隔离警示）作业前检查事项： 是谷不需要1、施，现场已加设隔离或警告标志。 是口谷不需要2、作业地点卜方安全可靠。 是口否口不需要3、梯子、施工架或平台等登高工具稳固性良好。 是口否口不需要4、已准备足啮数量安全带或装妥安全网。是口谷口不需要5、施工梯架位置小会被门撞到或被其他设备、物体碰撞。口是口否口不需要6、电气施工已完成安全检查。口是口否口不需要7、使用工具袋或其他防止工具掉落之措施。口是口否口不需要8、施工人员为男性，年满18岁且不超过55岁。是口谷口不需要9、确认所有高空施工人员知晓该区域安全事项（危险因素）。10、其他注意事项：许可申请人签名：（本单位施工区域指定人员）施工方安全负责人签名：（不得离开现场）安全部经理/组织部门负责人/安全专员签名：分管安全领导签名：准予施工口不准施工口作业后作业后检查事项：口是口否1、工作环境已清理、工具清点完毕并携出。是口台2、梯子、施工架已移除或拆除。是口谷口不需要3、所后隔离措施已拆除且已恢复。施工方现场安全负责人签名：本单位现场安全负责人签字：（交回安全部存档）申请日期:编号:注1：承包商若有违反许可证之规定，本公司可依承工程建设管理奖惩制度，施以适当处罚。注2:本许可证期限内有效，逾期仍需作业得事先再提出申请。注3:一式二份分送（1）安全部、组织部门留存（2）施工单位张贴现场精心搜集整理，请按实际需求再行修改编辑，因文档各种差异排版需调整字体属性及大小