广西医疗保障“十四五”规划医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。依据国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知（国办发202136号）、广西壮族自治区国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要，制定本规划。一、基本形势（一）发展基础。“十三五”期间，自治区党委、自治区人民政府高度重视医疗保障工作，组建自治区医保局，出台自治区党委 自治区人民政府印发关于深化医疗保障制度改革的实施意见的通知（桂发202018号），为未来一个时期加快构建覆盖全民的高质量医疗保障制度体系指明了方向。全区各级医保部门坚持以人民健康为中心，深化改革创新，狠抓贯彻落实，全面推进医疗保障事业改革发展，基本形成以基本医疗保险为主体、以医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐助、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架，基本医疗保险基金运行安全平稳。医保制度体系不断完善。基本医疗保险基本实现市级统筹。职工基本医疗保险与生育保险合并实施。广西北部湾经济区职工基本医疗保险、生育保险制度实现全面统一。实施统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。医疗救助托底机制逐步完善。开展长期护理保险试点。支持商业健康保险发展。到“十三五”期末，全区基本医疗保险参保人数达到5205万人，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例分别达到85%和70%以上。完善门诊特殊慢性病医疗保障政策。大病保险最低筹资标准达到65元，最低报销水平达到60%。医疗救助最高救助额度从3万元提高到6万元，实现符合条件困难群众资助参保率100%和医疗救助政策落实率100%的目标。医保扶贫政策不断完善。全面实施医保扶贫“198”政策，建档立卡贫困人口634万人参保率达到100%。实行门诊特殊慢性病贫困患者“先享受待遇后备案”制度，贫困人口慢性病卡应办尽办，建档立卡贫困人口办理门诊特殊慢性病卡人数达80.24万人，较2016年增长708.06%。实施市域范围内定点医疗机构基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，全面实施“村医通”工程。医保领域改革不断深化。大力推进药品和医用耗材集中招标采购制度改革，大幅降低药品和医用耗材价格。开展多批次药品和医用耗材带量采购工作，126个带量采购药品品种在广西落地，平均降价58.9%，每年可减轻群众医疗负担15.66亿元。加大医疗服务价格改革力度，取消医用耗材加成，调整695项医疗服务项目价格。规范新增医疗服务项目价格管理，新增医疗服务项目600多项，支持和促进包括中医壮瑶医在内的医疗新技术进入临床。深化医保支付方式改革，在全区推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，建立以DRG付费为主的多元复合式医保支付体系。落实国家医保药品目录，将符合条件的新增医保药品和国家医保谈判药品纳入门诊特殊慢性病保障范围，将29种门诊特殊慢性病常规检查项目纳入医保支付范围，实现病种、药品目录、诊疗项目“三统一”，全区150多万名慢性病参保患者医疗负担明显减轻。出台肿瘤日间治疗支付政策，有效缓解恶性肿瘤患者住院候床难、负担重问题。远程医疗服务项目纳入医保支付范围，促进优质医疗资源下沉。17项壮瑶医技法纳入医保支付范围，支持民族医药传承创新发展。医保基金监管不断完善。建立健全严密有力的医保基金监管机制，实施欺诈骗保行为举报奖励办法，建立要情报告机制，完善医保基金社会监督员制度。实施打击欺诈骗保专项治理，组织开展飞行检查、交叉检查、自查自纠，检查定点医药机构23177家，处理违规医药机构9279家，挽回医保基金损失11.25亿元。创新医保基金监管方式，积极推进医保基金监管方式创新试点和医保信用体系建设试点工作。完善智能监控，推广生物特征识别功能，实现定点联网实时监控。医保经办服务不断优化。建立全区统一的医疗保障信息系统，有效推广医保电子凭证，优化异地就医服务，构建“横到边、纵到底”的异地就医直接结算网络。优化再造医保经办流程，实行全区统一的医疗保障政务服务清单和群众办事指南。自治区内基本医疗保险关系转移接续实现“异地通办、线上转移、资金秒到”。在全国率先实施区域内异地就医备案手续，实现北钦防三市就医结算一体化。实行职工基本医疗保险个人账户“家庭共享”，增强互助共济性。医保应急管理不断增强。新冠肺炎疫情发生以来，全区各级医保部门做到“两个确保”（确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治），累计预拨医保基金2.59亿元。阶段性减征缓缴职工基本医疗保险单位缴费约34.6亿元，惠及14.6万家单位，助力企业复工复产。开展新冠病毒检测试剂联盟带量采购，核酸检测试剂费用平均降幅超过90%，减轻群众和医保、财政检测费用负担近8.62亿元。（二）面临形势。从机遇看，广西医疗保障事业发展外部环境日趋向好，基本医疗保险基金规模占地区生产总值比重逐年加大。从挑战看，国际环境日趋复杂，不稳定性不确定性明显增加，新冠肺炎疫情影响广泛深远。当前广西医疗保障发展面临着人民群众日益增长的健康需要和医疗资源发展不平衡、不充分的矛盾。人口老龄化进一步加剧，对医疗保障和长期护理保障的需求持续上升。医保、医疗、医药联动改革协同性需进一步增强。医保支付方式改革仍需深化，医保基金监管形势依然十分严峻。医保工作力量仍比较薄弱，医保服务与群众需求存在差距。“十四五”时期，广西医疗保障工作要着眼全区经济社会发展战略全局，坚守为民服务初心，增强预见性，突出针对性，主动作为，在各项挑战中破困局、开新局，全面推动新时代广西医疗保障事业高质量发展。二、总体要求（一）指导思想。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻落实习近平总书记视察广西“427”重要讲话精神和对广西工作的系列重要指示要求，牢牢把握全面建立中国特色医疗保障制度工作主线，坚持以人民健康为中心，深入实施健康中国战略，深化医药卫生体制改革，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则。坚持党的领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，强化顶层设计，完善党领导医疗保障工作的体制机制，为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。坚持人民立场。坚持把人民群众生命安全和身体健康放在首位，更好地确保人民群众基本医疗保障权益，满足人民群众多元化医疗保障需求。坚持公平适度。坚持基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，防止过度保障和保障不足。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持系统集成。充分发挥医保在“三医联动”改革中的基础性作用，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。坚持共享共治。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。强化多主体协商共治，调动各方面积极性，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标。到2025年，基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障功能日益完善，医疗保障制度更加成熟定型。全区职工基本医疗保险政策统一，城乡居民基本医疗保险政策完善，重特大疾病医疗保险和救助制度进一步健全，重大疫情医疗救治费用保障机制进一步完善。多元复合式支付体系基本建立。医保基金监管保障有力。以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制有效运行，药品和医用耗材价格规范合理。构建全区统一的医疗保障信息系统、经办服务体系，群众看病就医便捷度显著提高。待遇保障制度统一规范。三重制度综合保障功能更加完善，多层次医疗保障体系更加成熟定型。加快推进长期护理保险制度试点建设。制度间、人群间、区域间医疗保障水平差距逐步缩小。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，加快推进基本医疗保险自治区级统筹。筹资分担机制更加均衡。职工基本医疗保险参保缴费政策逐步完善，筹资待遇更加公平。城乡居民基本医疗保险筹资结构进一步优化、筹资水平稳步提升。加大财政对医疗救助投入力度，鼓励社会资本对医疗救助基金投入，拓宽医疗救助筹资渠道。医药服务协同高效。医保支付机制更加管用高效，医保支付方式改革以及药品和医用耗材集中带量采购制度改革进一步深化，药品和医用耗材价格治理机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。基金监管严密有力。进一步推进医保基金监管制度体系改革，全领域、全流程的基金安全防控机制逐步构建，医保基金监管制度体系和执法体系基本建成。以法治为保障，以信用管理为基础，以多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局基本形成。医保服务更加优质。构建自治区市县乡镇（街道）村（社区）五级医疗保障经办服务体系，医疗保障经办流程、服务标准更加规范，医保经办实现精细化管理，“互联网”综合保障服务能力显著增强，信息化服务水平进一步提高，异地就医联网结算实现全覆盖，医保服务更加便捷惠民。“十四五”时期全区医疗保障发展主要指标表序号主要指标2020年2025年指标属性1基本医疗保险参保率95%97%约束性2基本医疗保险（含生育保险）基金收入（亿元）680.93收入规模与经济社会发展水平更加适应预期性3基本医疗保险（含生育保险）基金支出（亿元）607.44支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应预期性4职工基本医疗保险政策范围内报销比例85%左右保持稳定预期性5城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比例（含大病保险）70%左右保持稳定预期性6重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例70%左右70%左右预期性7实行按DRG付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例30%70%预期性8药品集中带量采购品种（个）126800预期性9医用耗材集中带量采购品种（类）110预期性10医保信用监管体系建设设区市覆盖率5%100%预期性11住院费用跨省直接结算率70%左右70%预期性12医疗保障政务服务事项线上可办率80%90%预期性13医疗保障政务服务窗口可办率100%约束性三、主要任务（一）提高基本医疗保险参保管理水平。全面提升基本医疗保险参保质量。单位职工、城乡居民、灵活就业人员依法依规分类参加基本医疗保险。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式，开放对灵活就业人员参保的户籍限制。深化医疗保险费征收体制改革，加强与教育、公安、民政、人力资源社会保障、卫生健康、司法、税务、市场监管、乡村振兴、残联、大数据发展等部门合作，建立健全数据共享交换机制，加强人员信息比对，建立健全覆盖全民的参保数据库，完善参保数据清查工作机制，实现自治区层面统一提取、归集基础数据，加强动态维护，提高参保数据质量，防止“漏保”、“断保”，避免重复参保，保持参保率总体稳定。做好跨统筹地区参保人员基本医疗保险关系转移接续工作。（二）健全稳健可持续的筹资运行机制。巩固提高统筹层次。加强职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金市级统一管理和使用，基金分别建账、分账核算。按照“收支两条线”管理办法，统一基金征缴和拨付流程。在全面做实基本医疗保险市级统筹的基础上，强化基金管理主体责任。按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化