第一节 创伤概论创伤是指机械性因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障 碍。创伤的分类是为了尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的 救治，提高救治工作的有效性和时效性，同时也有利于日后的资料分析、经验总 结和科学研究。常用的分类方法有以下几种：1. 按致伤因素分类 可分为烧伤、冻伤、挤压伤、刃器伤、火器伤、冲击 伤、毒剂伤、核放射伤及复合伤等。2. 按受伤部位分类 一般分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、 腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤、四肢伤和多发伤等。诊治时需进一步明确 受伤的组织和器官，如软组织损伤、骨折、脱位或内脏破裂等。3按伤后皮肤完整性分类皮肤完整无伤口者称闭合伤(closed injury),如挫伤(contusion)、挤压伤(crush injury)、扭伤(sprain)、震荡伤 (concussion)、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤等。有皮肤破损 者称开放伤(opened injury)，如擦伤(abrasion)、撕裂伤(laceration)、切 割伤、砍伤和刺伤等。在开放伤中，又可根据伤道类型再分为贯通伤(既有人口 又有出口者)和盲管伤(只有人口没有出口者)。一般而言，开放伤易发伤口感 染，但某些闭合性伤如肠破裂等也可造成严重的感染。4按伤情轻重分类一般分为轻、中、重伤。轻伤主要是局部软组织伤， 暂时失去作业能力，但仍可坚持工作，无生命危险，或只需小手术者；中等伤主 要是广泛软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤、机械性呼吸道阻塞、创伤性 截肢及一般的腹腔脏器伤等，丧失作业能力和生活能力，需手术，但一般无生命 危险；重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者。创伤评分是一种相对量化的分类方法，是以计分的形式估计创伤的严重程度 一般用量化和权重处理的方法，选择生命体征、解剖部位的损伤严重度和其他指 标(如年龄、既往疾病、生化指标等)作为参数，经数学计算而得，并以分值大 小反映伤员伤情的轻重。创伤评分在国内外临床实践中已得到广泛应用，其目的 是估计损伤的严重程度，指导合理的治疗，评价治疗效果，还可用于创伤流行病 学研究和比较不同救治单位的治疗水平等。创伤评分的方法较多，可分为院前评 分和院内评分两类，分别用于自受伤到医院确定性诊断前和医院内伤员伤情严重 程度的判断。常用的主要有院前指数(prehosp it al index，PHI)、创伤指数(trauma index, TI)、简明损伤定级(abbreviated injury scale AIS)和损伤 严重度评分(injury severity score, ISS)等。二、病理在致伤因素的作用下,机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应,目的是 维持机体自身内环境的稳定。局部反应和全身反应往往同时存在,但不同的损伤, 机体的反应也不相同。如局部软组织轻微损伤,一般以局部反应为主,全身反应 较轻或持续时间短；而严重的局部损伤,特别是战伤,局部组织损伤较重,且往 往有坏死组织存在,此时,不仅局部反应重,全身反应也较明显且持续时间也长, 两者还可相互加重以形成恶性循环。所以,对局部伤口的早期正确处理将有利于 全身反应的减轻,并可促进局部反应的消退。（一）局部反应 是由于组织结构破坏、细胞变性坏死、微循环障碍,或病 原微生物入侵及异物存留等所致。主要表现为局部炎症反应,其基本病理过程与 一般炎症相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组织损害程度和 性质,以及污染轻重和是否有异物存留等有关。严重创伤时,由于局部组织细胞 损伤较重,多存在组织结构破坏及邻近组织细胞严重变性坏死,加之伤口常有污 染、异物存留、局部微循环障碍及各种化学物质生成而造成的继发性损伤,从而 使局部炎症反应更为严重,血管通透性增加及渗出更加明显,局部炎症细胞浸润 更为显著,炎症持续时间可能更长,对全身的影响将更大。创伤性炎症反应是非 特异性的防御反应,有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复。（二）全身反应 是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增 强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程,是一种非特异性应激反应。表现 为综合性的复杂过程,不仅包括神经内分泌系统和物质能量代谢,还涉及凝血系 统、免疫系统、重要的生命器官和一些炎症介质及细胞因子等。神经内分泌系统通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经,产生大量的儿 茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和胰高血糖素；同时,肾素- 血管紧张素-醛固酮系统也被激活。上述三个系统相互协调,共同调节全身各器 官功能和代谢,动员机体的代偿能力,以对抗致伤因素的损害作用。由于神经内分泌系统的作用,伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态,表 现为基础代谢率增高,能量消耗增加,糖、蛋白质、脂肪分解加速,糖异生增加。 因此伤后常出现高血糖、高乳酸血症,血中游离脂肪酸和酮体增加,尿素氮排出 增加,从而出现负氮平衡状态。水、电解质代谢紊乱可导致水、钠潴留,钾排出 增多及钙、磷代谢异常等。（三）组织修复和创伤愈合 组织修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细 胞间质再生增殖、充填、连接或替代损伤后的缺损组织。理想的修复是组织缺损 完全由原来性质的细胞来修复,恢复原有的结构和功能,称为完全修复。但由于 人体各种组织细胞固有的再生增殖能力不同,使各种组织刨伤后修复情况差别较 大。因此，创伤后多见的组织修复方式是不完全修复，即组织损伤不能由原来性 质的细胞修复，而是由其他性质细胞（常是成纤维细胞）增生替代来完成。1.组织修复的基本过程 大致可分为三个既相互区分又相互联系的阶段： 局部炎症反应阶段：在创伤后立即发生，常可持续35天。主要是血管和细胞 反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白的溶解，目的在于清除损伤或坏死的组织， 为组织再生和修复奠定基础。细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段：局部炎症开 始不久，即可有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分 别合成、分泌组织基质（主要为胶原）和形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组 织。浅表的损伤一般通过上皮细胞的增殖、迁移，可覆盖创面而修复。但大多数 软组织损伤则需要通过肉芽组织生成的形式来完成。组织塑形阶段：经过细胞 增殖和基质沉积，伤处组织可达到初步修复，但新生组织如纤维组织，在数量和 质量方面并不一定能达到结构和功能的要求，故需进一步改构和重建。主要包括 胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的 毛细血管网消退和伤口的黏蛋白及水分减少等。2. 创伤愈合的类型 可分为两种：一期愈合：组织修复以原来的细胞为主， 仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和 功能修复良好。多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。二期愈合： 以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范 围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口。因此，在 创伤治疗时，应采取合理的措施，创造条件，争取达到一期愈合。3. 影响创伤愈合的因素 主要有局部和全身两个方面。局部因素中伤口感染 是最常见的原因。细菌感染可损害细胞和基质，导致局部炎症持久不易消退，甚 至形成化脓性病灶等，均不利于组织修复及创伤愈合。损伤范围大、坏死组织多， 或有异物存留的伤口，伤缘往往不能直接对合，且被新生细胞和基质连接阻隔， 必然影响修复。局部血液循环障碍使组织缺血缺氧，或由于采取的措施不当（如 局部制动不足，包扎或缝合过紧等）造成组织继发性损伤也不利于愈合。全身因 素主要有营养不良（蛋白质、维生素、铁、铜、锌等微量元素缺乏或代谢异常）、 大量使用细胞增生抑制剂（如皮质激素等）、免疫功能低下及全身性严重并发症 （如多器官功能不全）等。因此，在创伤处理时，应重视影响创伤愈合的因素， 并积极采取相应的措施予以纠正。（四）创伤并发症 严重创伤后，由于组织或器官损伤，局部及全身器官功 能和代谢紊乱，易发生较多的并发症，可影响伤员的伤情及病程的发展和预后。 故对创伤并发症应有足够的警惕性，要密切观察，早期诊断，积极采取措施预防 和处理。常见的并发症有以下几种：1. 感染 开放性创伤一般都有污染，如果污染严重，处理不及时或不当， 加之免疫功能降低，很容易发生感染。闭合性创伤如累及消化道或呼吸道，也容 易发生感染。初期可为局部感染，重者可迅速扩散成全身感染。特别是广泛软组 织损伤，伤道较深，并有大量坏死组织存在，且污染较重者，还应注意发生厌氧 菌（破伤风或气性坏疽）感染的可能。2. 休克 早期常为失血性休克，晚期由于感染发生可导致脓毒症甚至脓毒 性休克。3. 脂肪栓塞综合征 常见于多发性骨折，主要病变部位是肺，可造成肺通 气功能障碍甚至呼吸功能不全。4. 应激性溃疡 发生率较高，多见于胃、十二指肠，小肠和食管也可发生。 溃疡可为多发性，有的面积较大，且可深至浆膜层，可发生大出血或穿孔。5. 凝血功能障碍 主要是由于凝血物质消耗、缺乏，抗凝系统活跃，低体 温和酸中毒等，常表现为出血倾向。凝血功能障碍、低体温和酸中毒被称为“死 亡三联症”，是重症创伤死亡的重要原因之一。6. 器官功能障碍 与一般的外科疾病相比，创伤多伴有组织的严重损伤， 存在大量的坏死组织，可造成机体严重而持久的炎症反应，加之休克、应激、免 疫功能紊乱及全身因素的作用，容易并发急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征等严 重内脏并发症。此外，由于缺血缺氧、毒性产物、炎症介质和细胞因子的作用， 还可发生心脏和肝脏功能损害。第二节 创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症，特别 是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。因此，需要详细地了解 受伤史，仔细地全身检查，并借助辅助诊断措施等才能得出全面、正确的诊断。 各部位组织器官的各种不同损伤，将在有关章节中分别阐述，本节仅介绍创伤诊 断的基本方法。（一）受伤史 详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值。 若伤员因昏迷等原因不能自述，应在救治的同时向现场目击者、护送人员和（或） 家属了解，并详细记录。主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况等。1. 受伤情况 首先是了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。如刺 伤，虽伤口较小，但可伤及深部血管、神经或内脏器官；坠落伤不仅可造成软组 织伤，还可导致一处或多处骨折，甚至内脏损伤。应了解受伤的时间和地点。对 暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作用方式（直接或间接）及作 用持续时间等。受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时的首先着 地部位。 枪弹伤时，受伤时的体位对判断伤道走行具有重要的参考意义。2.伤后表现及其演变过程 不同部位创伤，伤后表现不尽相同。如神经系 统损伤，应了解是否有意识丧失、持续时间及肢体瘫痪等；胸部损伤是否有呼吸 困难、咳嗽及咯血等；对腹部创伤应了解最先疼痛的部位，疼痛的程度和性质及 疼痛范围扩大等情况。疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义。对开放 性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况。此外，还应了 解伤后的处理情况，包括现场急救，所用药物及采取的措施等，如使用止血带者， 应计算使用时间。3. 伤前情况 注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重要意义。了解有 无其他相关疾病，如高血压史者，应根据原有血压水平评估伤后的血压变化。若 病人原有糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使用皮质激素类、细 胞毒性类药物等，伤后就较易并发感染或延迟愈合，应作为诊治时的参考。对药 物过敏史也应了解。（二）体格检查 首先应从整体上观察伤员状态，判断伤员的一般情况，区 分伤情轻重。对生命体征平稳者，可做进一步仔细检查；伤情较重者，可先着手 急救，在抢救中逐步检查。1. 初步检查 应注意伤员的精神（心理）状态，适当劝慰以