目录一、医疗质量管理制度3二、处方制度3三、差错、事故登记报告处理制度5四、出、入院制度6五、转院、转科制度7六、院内感染管理制度8七、手术制度9八、手术前讨论制度11九、闭合性腹部外伤患者等应急预案12十、创伤性休克等应急抢救预案12十一、住院病人突发呼吸心跳骤停的应急预案 14一、医疗质量管理制度一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管 理工作。三、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切 实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、 措施，进行效果评价及信息反馈等。五、科室要加强对本科人员的质量管理教育，组织其参加管理活动。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐 级上报。七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。二、处方制度一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院 长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。新毕业及进修医师（土）一般工作三个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。 凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家 有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作 5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉 药处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都 要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒 绝发药。五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增 加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留 样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格 的处方应拒发药并予登记、处罚。八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪 方应及时汇报，医务科及时解决。九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得 涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处 方须在左上角盖“急”字图章。十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的 药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加 签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、 毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为 单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明 数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。十二、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五 年，到期请示院长批准销毁。十三、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名 交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定， 乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医 务科检查处理。十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况 报请业务院长批准后，方有处方权。三、差错、事故登记报告处理制度一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、 讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、 原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应 立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发 生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记 表或医疗事故登记表。三、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发 现，要根据情节轻重予以严肃处理。四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事 发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做 出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行 政部门。五、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有 专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失， 违者按情节轻重予以严肃处理。六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属 及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖 延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果 的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得 随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避 免重大差错事故的发生。四、出、入院制度一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处病 房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住 院手续。二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员 要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。三、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。四、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者， 由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。六、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后 休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病 房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院 的物品。七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院 慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。五、转院、转科制度一、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任 提出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同意）， 提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。二、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院 长或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡 者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院 时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时， 按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入 疗养院的病员只要病历简要。四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写 好转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到 转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检 查治疗。六、院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法，中华人民共 和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成 立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象， 统计住院病人感染率。三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体 表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内 感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效 措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在V 10%以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素 耐药等情况，为采取措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监 测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询， 推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有 关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。重要的检查和治疗，严防差错事故。一旦发生差错事故除进行应急处理 外，要及时向主治医师、科主任汇报。七、手术制度一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难 以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前 计论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进 行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。讨论内 容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、 指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及 对策；确定术者和助手。二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果， 充分掌握病情。三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及 征求家属和单位同意时，可由主治医师签字），经科主任或分管院长批 准执行。四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术 的征象，均应及时准确处理纠正。五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负 责实施（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并 用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械。六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术 室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉 前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作（药 品、器械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的 处理。七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师（本科毕业后工作三年、 专科工作五年、医士工作七年）可担任一类手术（普通常规中小手术）的 术者、二类手术（中度难度较大手术）的第一助手；高年资住院医师可担 任二类手术的术者，一部分三类手术（难度比较大的手术）的第一助手； 总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、 二类手术；正、副主任医师担任四类手术（重大手术、新开展的手术及 科研项目）的术者，并指导总住院医师、主治医师进行三、四类手术及 科内新开展的手术。八、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医 师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理。十五、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备 工作，如病床、各种治疗器具（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压 器等）。八、手术前讨论制度一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备， 必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料）提出诊断与鉴别诊 断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相 应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根 据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。九、闭合性腹部外伤患者等应急预案【风险预案】1. 立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路