急诊危重症患者的监护技术危重症监护是指通过各种监护手段和方法对患者的病情变化适时进行生命和器 官功能监测，及时评估病情、提供生命和器官功能支持和细致的护理。急诊重症监 护主要是为了手指急性中毒，急诊危重病、严重慢性病急性发作、创伤以及未能确 诊但存在高危因素患者 。根据不同疾病从生命体征、循环、呼吸、神经、肾功能 及其他系统功能等方面进行监护。 一、生命体征的监测体温过高或过低对病情发展不利，因此加强体温监护，根据情况及时采取有效 措施，才能确保危重病人尽快转危为安;对各种危重病人和在心肺复苏(CPR)期间， 需常规监测病人的心率和心律，严密的心律监测，配合恰当及时和熟练的治疗措 施，可以大大降低病死率;呼吸频率和节律变化多见于呼吸系统疾病、神经系统疾 病、药物中毒、内分泌代谢紊乱、高颅压、临终患者等;适当的血压数值才能保证 重要脏器的血流灌注，休克、脑血管意外、各种危重患者及应用血管活性药物如硝 普钠时均应常规监测。二、循环功能监测1、心电监测(EKG):心电图是心脏电学活动的记录。对了解心脏的节律变化和 传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌方面的异常如梗塞、缺血、劳 损、药物与电解质影响等都有较大的参考意义。使用监护仪可以 24h 持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常。正常心率 60,100/分，随年龄而变化，小儿心率较快。老年人和迷走神经功能亢进病人的心 率较慢。同时注意心率是否和脉率相符，必要时可以结合听诊、触摸脉搏搏动强弱 来判断。通过观察心率和心律的动态变化，是否有 P 波及 P 波的形态，注意 P-R 间期及Q-T间期，观察QRS波形是否正常，P波与QRS波群的相互关系，T波是否正常， 注意有无异常波形出现，判断有无心率失常等心脏疾病，早发现，早治疗。2、血压监测（NBP、ABP）:分为无创与有创血压监测。收缩压:正常值90,139mmHg舒张压:正常值60,89mmHg，脉压差:正常值30,40mmHg（由每搏量和血容量决定）无创血压监测时注意袖带宽度适宜，应为上臂周径的1/2，成人1214cm,小儿应覆盖上臂长度2/3。避免肢体活动和压迫袖套而引起的血压测不出，病人手臂 位置应与心脏同一水平避免测压过于频繁、测压时间太久和间隔太短而引起的肢体 缺血、麻木等并发症。在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比均有 一定的差异。有创血压监测是指将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压 力。能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均 动脉压。对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。常见血压升高的原因有高血压病人基础血压偏高，血管活性药物使用不当，末 梢血管收缩，如体温过低，病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等，某些术后神经反射 性高血压，如动脉导管术后高血压。常见血压降低原因有病人基础血压偏低，血管 活性药物使用不当，末梢血管扩张，如发热，各种类型的休克，术后出现的问题， 如血容量不足、活动性出血、心脏压塞，心功能不全、心律紊乱。根据不同原因对 症治疗3、周围循环监测 主要是反映人体外周组织灌流状态，目的是维护周围循环的 功能正常。 包括毛细血管充盈时间、皮肤及肛门的温差、尿量等。毛细血管充盈试验:压迫甲床后立即放松，记录颜色由白转红的时间，正常为2,3s。正常时中心温度（如肛温）与外周温度差2?C对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段。应不少于lml/min。少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。4、中心静脉压测定(CVP)中心静脉压(ce nt ral venous pressure, CVP )是指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷。将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也 可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉之后将导管末端与测压装置相连，从而 获得连续的中心静脉压力波形及数值。用于出血、术后、意外创伤、败血症及其他 一些怀疑有血容量不足或过多的急诊情况指导治疗。CVP正常值是512cmH20。CVP152OcmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP不能反映左心功 能。三、呼吸功能监测一般项目包括呼吸频率、节律、呼吸方式以及意识状态(急性缺氧可兴奋、烦 躁和头痛;急性二氧化碳潴留表现为头痛、嗜睡、多汗，严重时意识障碍、扑翼样 震颤、视神经乳头水肿及昏迷等)的监测。1、脉搏氧饱和度(SpO2)的监测当体温35 ?、血压50mmHg或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时，可影响SpO2的正确性。不同的测定部位、外部光源干扰等会影响其结果，当搏动性血液中存在与氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱一致的物质如亚甲兰等时也会影响其结果。正常SpO2大于94%,小于90%提示有低氧血症。2、经皮氧张力(Pt CO2)监测由于皮肤对血流灌注非常敏感，故近年来使用经皮氧张力监测仪进行PtCO2监测作为一种监测呼吸循环功能的重要手段，正常人PtCO2的值为8.079.95kPa, 在循环稳定、外周灌注充足时，PtCO2接近PaO2。3、意识丧失伴有上呼吸道部分梗阻原因:舌后坠、呕吐误吸、呼吸道分泌物积聚、喉痉挛及喉水肿。表现:鼻翼煽动、呼吸困难。 处理:首先保证病人有足够的通气及氧供。气管内插管是行之有效的方法，但 不是所有人都能熟练掌握。下面介绍几种简单年的紧急处理方法:清除呼吸道、口 咽部的分泌物和异物;用仰头举颏法或托颌法打开气道;防止放置口咽或鼻咽通气管; 面罩-简易呼吸器通气;4、气管导管脱出气管插管:导管脱出8cm以内时，吸净病人口鼻及气囊上的滞留物后，放空气 囊，将导管插回原深度;若导管脱出超过8cm时，放空气囊后拔出气管插管。气管切开套管:术后48h内窦道尚未形成，套管脱出时，不可擅自插回，必须 告知医生处理。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管，重新固 定。四、神经系统功能监测对意识障碍程度的判定、指导抢救、判断预后具有重要意义。瞳孔改变较常见于眼疾、中枢神经系统疾病、药物或毒物中毒等，瞳孔的改变 直接客观，易于观察，可以指导治疗，协助判断预后;颅内压监测可随时了解脑脊 液压力的改变，颅内压增高趋势和对脑功能的影响，以便及时诊断和指导治疗;在 监测过程中，一旦发生颅内压增高，应立即报告医生，以便迅速采取必要的检查和 治疗措施五、肾功能监测通过尿液与尿量和血肾功两个方面来监测正常尿量每小时0.5-lml/kg（表示 肾灌注充分指标）少尿指成人500ml/24h，儿童200ml/24h。无尿指尿量 100ml/24h。尿比重（1.0031.030）。尿常规血肌酐清除率（正常值50-130微摩/ 升）。六、其它系统1、体液和电解质的监护:体液和电解质的监护是危重病人全身管理的重要内 容。具体包括:?体重，?出入液量，?尿量、尿渗透压，?血电解质，?血糖，?血渗 透压。对以上内容护理人员应全面观察，详细记录。2、酸碱状态监测:酸碱失衡的及时发现和正确判断又常常是治疗成败的关键。 常用指标有:PH、BE、AG等，在此强调，护理人员必须掌握上述指标变化的意义， 方能正确判断。3、常用生化指标的监测:包括血糖、尿素氮、肌肝、转氨酶、心肌酶等。4、其它:包括末稍循环，紫绀，呕吐物及排泄物的性质、量，特殊治疗或特殊 操作后的观察，如呼吸机治疗时等。总之，危重症患者的病情监测是一项连续不间断的工作，要求护理人员必须具 备高度的责任感，密切观察，及时发现问题报告医生，同时各种重危患者急诊就 诊，病情复杂，瞬息万变，除生命体征监测外，必须根据初步诊断结果或病情变化 有侧重地实施监护。