放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检杳日期2016 年 10月检杳人员主要检杳内容放射科科务会制度洛实医疗质量存在问题1、由于工作繁忙，科务会召开不及时。2、科务会召开时间不确定，人员不齐全，缺之相应讨论及决议记录。预期目标完善科务会制度，形成有效、机制的科务会管理改进措施1、为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换， 违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开 展。2、科务会由科主任主持，副所有科室人员参加，遇到特殊事件，科主 任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。3科务会一般一月一次， 特殊情况可临时召开。4科务会应贯彻民主集中制原则，-旦形成决议， 必须按决议执行。5、科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医 院院长或有关部门同意后方可执行。图像质量改进措施规范临床科医师普放申请单填写，增加X线投照准确度：按“基本要求” 填与并加填原X线号码；扼要填与主要症状、病史（包括治疗及手术史）、 体征、相关检杳结果及初步诊断；申请检杳部位、方法和目的；需用碘剂 的检杳，需注明碘过敏试验结果。备注：医务处来我科检杳各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检杳日期2016 年 11月检杳人员主要检杳内容放射科交接班制度落实医疗质量存在问题1、个别人员没有等到接班人员接班，一到时间就下班”，出现漏岗现象。预期目标落实交接班制度，不漏岗、不漏报告。改进措施1各检查室人员卜班前应量元成本室工作，未元成的工作，需与接班人员 交班后下班。2、门诊医师中班负责透视，到写片室接班，并负责完成留下 的诊断工作及中午急诊工作，协助完成中午理片，晚6时与接夜班医师交班 后下班。3、门诊技术员中班负责门诊各机房、暗房及登记室接班，负责完 成各室留下的工作及中午急诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班 前应与夜班技术员交班4、CT中班医师和技术员下班前应完成当班工作， 遗留问题到门诊交班。5、门诊夜班医师与中班医师接班后完成当晚急诊， 协助技术员理片及登记当天差错废片和交班日志。6、门诊技术员夜班与中 班技术员接班后，应完成遗留工作及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废 片，整理好交班日志，晚9-10时必须到科内查房一次，并记录查房情况。7、夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班 不 清楚，中班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。8值班人员需坚守岗 位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。图像质量改进措施规范临床医师CT申请单填写、增加CT检杳操作准确度：按基本要 求”填写，包括CT号；扼要填写主要症状、病史（包括治疗及手术史）、 体征、术后复杳病人注明手术后时间、相关的X线、超声、化验检杳等检 查结果及初步诊断意见，需增强者应作碘过敏试验并注明碘过敏试验结果；申请检杳部位、方法和目的。备注：医务处来我科检杳各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检杳日期2016 年 12月检杳人员主要检杳内容放射科疑难病例阅片落实医疗质量存在问题个别医技人员参加疑难病例分析读片会不积极尤其是在专题涉及介入、放 疗的读片分析时，认为不涉及本专业，不上心，没有意识到放射医学影像 各个方面都是触类旁通的。预期目标疑难病例分析读片是由主任组织、资深医师参加知道的难得的学习机会，希望各个医师珍惜这些难得的学习机会，学为己用。改进措施1、每周由科主任组织，医疗质量管理小组成员主持，进行一次疑难病例、 少见病例或典型病例集体读片讨论。2、疑难病例读片由接诊医师准备病例 资料、介绍病情、检杳经过；参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结 分析，提出诊断意见。3、疑难病例讨论必要时应邀请临床放射科或其他医 技放射科人员参加，广泛听取各种意见，相互参考，以求作出更准确的诊断。4遇有紧急情况，随时组织读片讨论，以缩短抢救治疗时间。图像质量改进措施规范临床医师CT申请单填写、增加MRI操作准确度:一般资料按基 本要求”填与并注明病人的体重、职业及原MRI号码，门诊患者应填与患者 详细地址、邮政编码和联系电话等；MRI禁忌症应填与清楚，主要包括： 心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；有无血管夹和金属内支架； 有无大的金属假体，如内固定钢板等；主要的临床症状和体征，应尽量详 细填写；术后复杳的病人注明手术时间；与此次MRI检杳部位相关的 其他影像学资料（包括超声、CT、X线、核医学等）和化验结果，应简要填 写；写清楚临床初步诊断，以便MRI医生检杳前心中有数，确定检杳方 法及扫描序列；检杳部位要清楚具体，如脊椎MRI检杳，应标明以第几 椎体为中心扫描。备注：医务处来我科检杳各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检杳日期2017年1月检杳人员主要检杳内容放射科无菌技术操作制度落实医疗质量存在问题放疗室、普放室对于无菌技术操作落实不严密，紫外线消毒制度没有充分实现，有的没有按周进行紫外线消毒，有的消毒没有进行记录。预期目标针对无菌技术掌握不严格的情况，开展无菌技术操作方面的 培训。改进措施1、进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦干双手，同 时注意空气与环境清洁。2、取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒 的手或物品，不可触及或超越尢菌区保持约20cm距离/尢菌物品取出后， 不能再放回原处。3无菌物品与非无菌物品必须分别放臵。无菌物应放在 清洁干燥的固定地方，并定期检杳无菌期，一般为一至 周，霉雨季节不超 过 周。4、 切尢菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可使 用，须重新无菌处理。5、一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发 生交叉感染。6、各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接 班制度。7、各室内每周用紫外线照射一小时。8传染病人所接触过的一 切物品，必须严格消毒，方可使用。图像质量改进措施明确CT扫描前，技师应预先让病人了解检杳过程，以取得病人的合作，向 作胸、腹部CT扫描的病人耐心陈述屏气的重要性，并训练12次，直到 病人掌握要领为止。备注：医务处来我科检杳各医学影像装备运转、维修情况。质控员签科主任签放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检杳日期2017年2月检杳人员主要检杳内容放射科X线诊断报告追踪落实（CT、MRI、介入、放疗）容医疗质量存在问题1、CT、MRI的诊断报告追踪记录不够详细、存在敷衍、不认真的情况，不 能起到积累经验、学习资料之用。2、介入、放疗的记录采用打印的方式， 记录比较准确，且专人负责，不失为一个详细的医学记录和借鉴方式。预期目标将诊断报告追踪记录当做一个学习、强化的过程，而不是敷衍了事。1、凡经X线诊断的住院病例，经手术或组织学检杳证实者，均列为诊断追改进措施踪对象（门诊病例不包括在追踪之列）。2、每月派专人追踪一次，时间定 为每月上旬7-8号。3、追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应 在备注中说明，以备复核。4、目的：首要作为积累经验，提高诊断水平， 其次作为质量考核依据，供上级检杳参考。5、每季度末将病例集中，由诊 断组共同分析，借以找出经验教训，提高诊断质量。图像质量改进措施年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。普及投照时有效焦 点大小的选择：小焦点一般适用于体薄和不易动的部位，如四肢、头部的局 部片等;大焦点用于一些体厚和易活动的部位，如腹部、胸部、脊椎等;高KV 摄影时也可用小焦点。在条件许可的情况下，尽量选用小焦点，以提高照片 锐利度。备注：医务处来我科检杳各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检杳日期2017年3月检杳人员主要检杳内容放射科每日朝会制度落实医疗质量存在问题每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和 对某些医院内容的传达。但是一些同志对此不重视，经常接口早上有病人， 无故不参加，对此提出批评。预期目标每日朝会制度是对前一天全科工作的总结和评价，包括注意一些相关问题和对某些医院内容的传达，一定要保证全科每个同志的参加。改进措施1、每周1-5早晨8时30分为科内朝会时间。2、全科工作人员，实习进 修医师均按时参加科内朝会。3、夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准 备工作（包括填与工作日志及值班情况）。4朝会时间全科人员应严肃 认真参加，衣帽整洁，细心听取交班内容。5、交班人员应向全科人员报告 前日工作统计，机器使用，科内安全，照片是否齐全以及其他有关事宜或注 意情况。6朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时提 出有关问题，以利科内工作正常进行。图像质量改进措施改进关于焦片距和肢片距的选择：投照时病人应尽量使肢体贴近暗盒，并且 与胶片平行。在肢体与胶片不能靠近时，应尽量增加焦片距，可同样收到放 大率小、锐利度高的效果。不能平行时，应根据几何投影原理减少影像变形。咄mk IfflrH+曲遂10W磺Om M 羽NF厠師礪幅dJrB津ffiiCLI别剤廉1 ffl b闿刪s 1S4 迪与党保持一致性的法宝和胜利保证。个别人员没有把政治学习的重要性提高到思想认知的高度，参加政治学习不及时，笔记记录不完全。把政治学习 的重要性提高到思想认知的高度，及时参加科内组织的政治学习，并记录笔 记。改进措施1科内每周政治学习不少于1小时，学习时作好记录（人员内容、讨论情 况）。2、政治学习内容为：传达院周会内容，学习医院政治处布臵学习 文件及医德医风有关文章及报导等。3、定期或不定期参加医院政治处的各 种考试，将各种考试成绩在科内存档。4凡院有关政治学习的大会，每人 必须按时参加，缺席者按缺勤处理。5、政治学习记录作为科内每人年终 考评或晋升的参考资料之。图像质量改进措施改善中心线与斜射线的利用：中心线垂直于被摄体和胶片为最好的投影方 式。与胶片不平行而成角者中心线应与肢体与胶片夹角的分角面垂直，倾斜 中心线与利用斜射线可得到相同效果。备注：医务处来我科检杳各医学影像装备运转、维修情况。质控员签字科主任签字放射科日常医疗质量管理与持续改进记录检杳日期2017年5月检杳人员主要检杳内容放射科业务学习考核结果检杳医疗质量存在问题个别同志在业务学习后的考核结果中成绩仅为合格，凸显了其对于放射科的基本知识掌握不牢固，不重视。预期目标加强全科同志的基本理论，基本知识，基本操作学习。改进措施1、为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核制度。2、 业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助 知识更新。3为加强科内新业务的开展，根据科内设备添臵及新项目开展， 特邀院外教授，专家来