福建省教师资格申请人员体检表姓名年龄性 别婚 否籍工 作联系贯单 位电话既往病史本人如实填写裸眼右矫正右矫正视力左视力左度数五辩 色 力听力左 耳米右 耳鼻嗅鼻及鼻窦官觉面部咽喉科口腔牙唇腭齿是否发 音 是口吃否 嘶 哑身高公分体重外淋巴脊柱四肢关节科皮肤颈部其它营养状况血压内心脏及血管呼吸系统科腹部器官神经及精神其它民 族右左米公斤相片签名签名医师意见 :签名医师意见 :签名医师意见 :签名医师意见 :签名胸部透视签名粘贴报告单体检结负责医师签名:论体检意见体检医院公章年月日省教育厅制