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神经病学病案库病例1 现病史患者谭,男性,63岁。患者于昨日清晨,感觉左耳后跳疼,每分钟发作数次,当天晚上疼痛消失。次日,一碰左侧头皮就觉剧痛。26日于左乳突部、内耳道出现水泡,大者如玉米,小者如小米粒。10月3日4日嘴向右歪,左眼闭不上。10月9日水泡开始结痂。查体脑神经:双瞳孔等大,光反应正常;眼球运动正常,无眼球震颤。左侧面神经核下性瘫痪。左耳听觉过敏。左侧舌前2/3的味觉丧失。其他脑神经未查出异常。运动、感觉、腱反射均无异常。颈强(-),Kerning氏征(-)。诊断Ramsay Hunt 氏综合征。附:面神经解剖 面神经不同部位受损的症状 周围性面神经麻痹不同部位受损的症状 左面神经下性麻痹,右睫毛征阳性 长期的面神经核下性麻痹,瘫痪侧因面肌张力增强而睑裂变窄,口角上抬,鼻唇沟深,乃形成对侧的面肌假性面神经麻痹(左侧)。 面神经麻痹恢复期的联合运动 病例2现病史患者于半月前患感冒、头疼。同时感觉眼花、复视。双下肢无力、活动不灵。左上肢也不好使。45天后,双下肢完全瘫痪,左手不能拿东西。查体 脑神经:双瞳孔等大,光反应正常。双眼球不能外展。向其他方向运动正常。双侧面神经核下性瘫痪。其他脑神经未查出异常。双上肢轻瘫,左侧较重。双下肢完全瘫痪。其他脑神经未查出异常。双上肢肌力4级,双下肢肌力0级,四肢肌张力低。双上肢前臂中部以下痛觉减退,深感觉正常。双下肢膝关节以下痛觉减退,深感觉减退。腓肠肌握痛(+)。腱反射减弱。未引出病理反射。腰穿 脑脊液压力1.77 kPa (180 mmH2O)。白细胞8个,蛋白125 mg,糖45 mg,氯化物720 mg。诊断 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(GBS)。病例3现病史患者于1年前曾确诊为GBS住院。经治疗后好转,出院时自己能行走。后来照常上班工作。10天前出现四肢无力。症状逐渐加重,5天前四肢完全瘫痪。说话变声。查体 脑神经:双瞳孔等大,光反应正常。眼球运动正常,无眼球震颤。双侧面神经核下性瘫痪。声音嘶哑。双侧软腭运动不良,右侧明显,咽反射(-)。其他脑神经未查出异常。四肢下运动神经元性瘫痪,近段较重。双手大、小鱼际肌和骨间肌萎缩。双上肢肘关节以下痛觉减退,深感觉存在。双下肢大腿中部以下深、浅感觉消失。腱反射减弱。未引出病理反射。诊断 GBS复发病例4现病史患者于8天前感冒后出现双眼不能闭合,吞咽困难,不能咀嚼,不能说话。四肢活动正常,也不觉肢体麻木和疼痛。查体 脑神经:双瞳孔等大,光反应正常。眼球运动正常,无眼球震颤。双侧咀嚼肌肉不能收缩。双侧面神经核下性瘫痪,味觉正常。说话鼻音,嘶哑。不能吞咽。双侧软腭运动不能,咽反射(-),不能伸舌。四肢运动、感觉均正常。腱反射对称存在。未引出病理反射。腰穿 脑脊液压力1.77 kPa (180 mmH2O)。白细胞2个,蛋白80 mg,糖50 mg,氯化物700 mg。诊断 GBS(脑神经型)。病例5现病史患者于1周前早晨起来时感觉眼花,视物成双。同时,感觉四肢无力,发麻、发木,自己用嘴咬手时不感觉疼痛。次日,肢体无力和麻木加重,乃卧床不起。近2天感觉双眼闭合困难,睁眼也无力,眼球运动不灵活。查体 脑神经:双上睑轻度下垂,睑裂右7mm,左3mm;双瞳孔等大,光反应正常,调节反射正常;双眼球固定在正中位置,不能向任何方向活动。双侧周围性面瘫。说话声音正常,软腭运动正常,咽反射(-)。双上肢轻瘫,左侧重,肌张力低。双下肢肌力3级,肌张力低。双上肢上臂中部以下痛觉减退,深感觉略减退。腱反射减弱。未引出病理反射。双侧指鼻、轮替试验不稳准。诊断 Fisher综合征。病例6现病史 患者张,女性,29岁。患者于8个月前误服砒霜1匙,3min后到医院洗胃。10多天后感觉双脚发麻。又45天后,感觉双小腿肌肉疼痛,大腿也发紧,双手又疼又麻,同时双手活动不灵。症状不见好转。查体 神清语明。脑神经检查未见异常。双手握力略弱,手肌无萎缩。双足下垂,跨阈步态。双前臂腕关节上3cm以下痛觉过敏。双髌骨下缘5cm以下痛觉过敏。深感觉正常。双侧腓肠肌握痛(+)。跟腱反射对称减弱。未引出病理发射。诊断 砷中毒性多发性神经病。病例7现病史 患者赵,女性,59岁。于2个月前患尿道炎,服呋喃西林每次2片,3次/d,服30片后,尿道炎好转,但感觉手脚疼痛。几天后,尿道炎复发,又服呋喃西林。服60片后,手脚疼痛加重,同时手脚无力,拿不住东西,走路拖拉。约1个月后,手脚不疼,但觉手脚麻木、发紧,不知是否穿鞋。自己不能独自行走。查体 脑神经未见异常。四肢远端肌力4级。双手大、小鱼际肌轻度萎缩。双前臂中部以下、双小腿上1/3以下痛觉减退,越向远端改变越明显。双侧上、下肢深感觉消失。双侧腓肠肌握痛(+)。跟腱反射消失。未引出病理反射。诊断 呋喃西林中毒性多发性神经病。病例8现病史 患者于2年前确诊为糖尿病,在某医院治疗中。2个月前开始感觉双脚疼痛、麻木。查体 神清语明。脑神经检查未见异常。四肢肌力、肌张力正常。腱反射对称存在。未引出病理反射。双足痛觉轻度减退。双腓肠肌握痛(+)。诊断 糖尿病性多发性神经病。附:桡神经、尺神经及正中神经损伤的手部表现病例9现病史 男,56岁,工人。阵发性头晕、呕吐伴视物旋转2年,加重1天。患者于2年前无明显诱因突然出现阵发性头晕、呕吐,呈非喷射状,吐物为胃内容物,伴视物旋转,每次持续12 h,无耳鸣,无抽搐,四肢活动自如,休息或对症用药后可自行缓解。多于疲劳或突然变换头位时发作,共发作34次,未经系统治疗。1天前因情绪激动后,再次出现上述发作,经对症治疗症状缓解不明显而来院就诊。病程中无发热,不能进食,二便正常。既往史 高血压病史1年,未经治疗。否认糖尿病史。家族中无类似疾病。查体体温 36.4,脉搏 90次/min,呼吸 18次/min,血压20.0/13.3 kPa (150/100 mmHg)。一般状态良好,发育正常,营养中等;头颅无畸形;耳、鼻、咽、口腔未见异常;心、肺、肝、脾未见明显异常;神经系统检查:神清语明,记忆力、定向力、计算力、自知力和理解判断能力均正常;视力、视野概测正常,眼底视乳头边界清楚,动静脉比例12;双侧瞳孔等大,光反射灵敏;双眼球各方向运动自如,无眼震,角膜反射正常。双侧面部无感觉障碍,张口无偏斜,咀嚼有力;闭目有力,额纹对称,鼻唇沟等深;双耳听力概测正常;发音正常,咽反射存在,双侧软腭上举有力,悬雍垂居中;双侧耸肩及转头有力;伸舌居中,舌肌无萎缩。四肢肌力5级,肌张力正常,无不自主运动,双侧指鼻和轮替试验、跟膝胫试验匀稳准;无深、浅感觉障碍;双侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射对称存在;双侧掌颌反射阳性;双侧Babinski征和Chaddock征均阴性。无脑膜刺激征。辅助检查 头部CT:未见异常;颈椎双斜位X线片:颈椎骨质增生,椎间孔变小; TCD:椎基底动脉轻度硬化。病例特点 1.中老年男性,突然起病,多以疲劳或突然转头为诱因,反复发作,持续时间12h;2.既往有高血压病史;3.主要表现为头晕、呕吐及视物旋转,无肢体活动障碍;4.除血压略高、眼底可见动脉硬化和原始反射阳性外,余无神经系统示位体征;5.辅助检查:头部CT未见异常,X线片颈椎骨质增生、椎间孔变小,TCD椎基底动脉轻度硬化。定位分析 突然起病,以眩晕、呕吐为主,无明显神经系统示位体征,符合椎基底动脉系统病变。临床诊断 短暂性脑缺血发作(TIA,椎基底动脉系统)。病例10现病史 男,72岁,退休工人。右侧肢体活动不灵,伴言语不能1天。患者于1天前无明显诱因晨起时出现右侧肢体活动不灵,伴言语不能,有轻微头晕,无头痛、呕吐,无意识障碍及抽搐发作。随后家人将其送到附近医院就诊,按“脑血管病”给予“血塞通”静滴,具体用药剂量不详,因症状缓解不明显,肢体活动不灵加重而来院就诊。病程中无发热,进食尚可,二便正常。既往史 脑动脉硬化病史78年,未经治疗。否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。家族中无类似疾病。查体 神清,不全混合性失语,查体欠合作,记忆力、定向力、计算力、自知力和理解判断能力均因不配合而未查。视力、视野未查,眼底视乳头边界清楚,动静脉比例12;双侧瞳孔等大,光反射灵敏;双眼球各方向运动自如,无眼震,角膜反射正常。右侧面部痛觉减退,张口无偏斜,咀嚼有力;闭目有力,双侧额纹对称,右侧鼻唇沟变浅;双耳听力未查;发音正常,咽反射存在,双侧软腭上举有力,悬雍垂居中;双侧耸肩及转头有力;伸舌右偏,舌肌无萎缩。右侧肢体肌力2级,肌张力正常,无不自主运动,左侧指鼻和轮替试验、跟膝胫试验匀稳准,右侧不能查;右侧痛觉减退;右侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射较左侧略活跃;双侧掌颌反射阳性;右侧Babinski和Chaddock征阳性,左侧阴性。无脑膜刺激征。辅助检查 头部CT:左侧基底节区可见片状低密度影,边缘欠清楚,大小为1.2cm2.4cm,提示右侧基底节区脑梗死; TCD:脑动脉轻度硬化。病例特点 1.老年男性,静态下突然起病,无明显诱因,病程1天左右达高峰; 2.既往有脑动脉硬化病史;3.主要表现为右侧肢体活动障碍及语言障碍,无明显头痛、呕吐;4.神清,不全混合性失语,眼底可见动脉硬化,右侧中枢性面舌瘫,右侧肢体肌力2级,右侧痛觉减退,右侧腱反射略活跃,双侧原始反射阳性,右侧病理反射阳性;5.辅助检查:头部CT左侧基底节区脑梗死, TCD脑动脉轻度硬化。 定位分析 突然起病,以三偏为主要体征,符合内囊区病变。临床诊断 左侧基底节区脑血栓形成(CT)。病例11现病史 女,44岁,农民。突然左侧肢体活动不灵,伴短暂意识不清和抽搐1天。患者于1天前突然用力时出现左侧肢体活动不灵,发病当时有一过性意识不清,约半小时后恢复正常,并伴四肢抽搐发作1次,无尿失禁及舌咬伤,约1 min后自行缓解,醒后无明显言语障碍,有轻微头晕,无头痛、呕吐。在当地医院就诊,诊断不清,给予对症治疗,具体用药及剂量不详,因症状缓解不明显,为求进一步诊治而来我院就诊。病程中无发热,进食尚可,二便正常。既往史 风湿性心脏病病史78年,心房颤动2年,间断治疗。否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史。家族中无类似疾病。查体 血压16.0/10.7 kPa(120/80 mmHg)。心界略向左扩大,心率92次/min,心音强弱绝对不等,心律绝对不整。神经系统检查:神清语明,查体合作,记忆力、定向力、计算力、自知力和理解判断能力均正常;视力、视野概测正常,眼底视乳头边界清楚,动静脉比例23;双侧瞳孔等大,光反射灵敏;双眼球各方向运动自如,无眼震,角膜反射正常。左侧面部痛觉减退,张口无偏斜,咀嚼有力;闭目有力,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,咽反射存在,双侧软腭上举有力,悬雍垂居中;双侧耸肩及转头有力;伸舌左偏,舌肌无萎缩。左侧肢体肌力0级,肌张力减低,无不自主运动,右侧指鼻和轮替试验、跟膝胫试验匀稳准,左侧不能查;左侧痛觉减退;左侧肱二、三头肌腱反射及膝腱、跟腱反射较右侧略减弱;双侧掌颌反射阴性;左侧Babinski和Chaddock征均阳性,右侧阴性。无脑膜刺激征。辅助检查 头部CT:右侧基底节区可见片状低密度影,边缘欠清楚,大小为2.2cm 3.4cm,提示左侧基底节区脑梗死;ECG:P波消失,代以形态、间距及振幅绝对不规则的心房颤动波(f波),频率350次/min,QRS波群间距绝对不规则;EEG:未见异常。病例特点 1.中年女性,动态下突然起病,
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