dvbbs “健康狗”的概念与狗的狂犬病临床诊断狂犬病问题答读者之一祖述宪1 你所说的“健康狗”是什么样子？“健康狗”就是外表正常或健康的狗，或者说是指外观上没有明显异常或病态的的狗。例如，从外表和形体上（如毛的样子、行动步态和坐卧姿势）、食欲、精神和反应上看，与健康的狗相同，在主人眼里与平时一样。如果进行系统的临床检查，重要的外观表现如不发热，眼睛不红（不充血）、没有分泌物、（眼）巩膜不黄（没有黄疸），无大量流涎，鼻尖湿润，无呼吸困难，肛门周围干净、没有腹泻这些明显的现象，兽医师和细心的主人是不难发现的。所以，“外观上健康”就是指没有发现狗有明显的症状和体征。对于狂犬病来说，“健康狗”是指没有狂犬病症状的狗，不需要做实验室检查来证明。2 被可疑的狗咬了怎样对狗的临床表现做判断？如果狗猫被（兽医或有关专业医务人员）怀疑患有狂犬病，一般来说应当立即给以人道处死（安乐死），脑组织送有条件的实验室进行狂犬病的病理学和病毒学检查。在有条件下，亦可进行隔离和观察。泰国一研究机构对养主发现有行为异常和咬人1-4天内送去的2152只狗猫进行收容，笼养观察，发现凡实验证明为狂犬病的狗，均于收容的10天以内死亡注1。迄今国内外的专业书籍也说：对可疑狂犬病的狗进行隔离观察10天，如果狗不在10天内发病死亡，则不是狂犬病，被咬者没有暴露。可是，近些年一些健康科普报刊上常有一些读者询问，他们在数月或数年乃至十几年前曾经被狗咬过，那狗并没有当作疯狗打死，是健康的。读者的问题是：有没有可能发病？现在是否还需要注射疫苗？可是，（传染科）医生或者狂犬病门诊的医生的答复通常是：健康的狗也可以带病毒，而狂犬病的潜伏期很长，可达十年二十年，乃至三十年，所以也可能发病。因此，要接种狂犬疫苗，最好还要测定血清的狂犬病毒的抗体水平，了解疫苗接种是否有效。这种回答是造成大众对狂犬病无端恐慌的主要原因。城市常有儿童被家养的健康小狗咬了，或者舔了一下，一家人忙作一团，赶忙护送着孩子前往防疫站打疫苗。我接到过亲戚朋友或不相识的人的询问这类问题的电话不下十多次，其实这种惊慌是根本不需要的。狂犬病的潜伏期是指暴露于狂犬病毒（主要为狗咬伤）至发病的时间。一般为20-90日，偶可短至10天， 1年或以上的罕见。如果一个人被狗咬了，不到5、6天或更短就发病了，不可能是狂犬病。某地报道一妇女被别人的狗咬了2天后发病，撕扯衣服，全身抽筋的样子，其实那是癔病或歇斯底里。问这种问题的大多数都是敏感而易于紧张的人，得到上述医生的回答更令他们整天焦虑不安，甚至绝望。我见到一位狂犬病疑病患者，病了好几年，注射过5个全程的狂犬疫苗，测过2次抗体。他先是给我写长信，后来与我面谈、通四五次电话，每次时间都很长，我怎样解释都没有用，建议他去精神科就诊。他对此似乎不感兴趣，后来我知道他去精神科多次了。3 诊断活狗狂犬病的6条标准注2如果上面这么说还嫌简单，可以根据下面的6条临床标准对可疑的狗做出初步诊断，有助于对被咬的人进行处理。1 狗的年龄？ 不足1个月，不是狂犬病。 大于1个月或年龄不明者，往下看2；2 狗的健康状态？ 健康（无疾病症状）或者患病超过10天者，不是狂犬病。 患病短于10天或不明者，往下看3；3 起病状况怎样？ 原本健康，突然发病者，不是狂犬病。 逐渐起病或情况不明者，往下看4；4 最近3-5天的临床病情怎样？ 病情稳定或正在改善者，不是狂犬病。 病情不断进展或不明者，往下看5；5 狗有“转圈子”的现象吗？（狗在笼子里跌跌撞撞地或者行走时老是朝一个方向转圈子，而且头撞到栅栏，像是瞎了眼睛） 有，不是狂犬病（大多是犬瘟热）。 没有，或不清楚者，往下看6；6 狗在死亡前一周，出现下列的17种症状、体征中的2种或更多吗？ 下巴下垂。 叫声异常。 舌头伸出，舌面干燥。 舔自己的尿。 饮水不进，致饮水次数增加。 嗓子受堵，作干呕状。 咬食异常物品（异食癖）。 行为改变。 攻击性行为。 未受激惹无故咬人。 无目的的奔跑。 奔跑或行走时姿势僵硬。 烦躁不安。 关在笼子里咬东西（如栅栏和食盘）。 嗜睡状。 后肢瘫痪，步态失衡。 常处于狗坐位的姿势。 有，是狂犬病。 没有或只有其中1种者，不是狂犬病。注意：问题1至5的任何一个问题的回答是时，就可以排除狂犬病，到此为止，不必继续往下看了。对网上有关狂犬病问题的评说（一）狂犬病问题答读者之三祖述宪一位网友疑病多年，近来与我联系。他查阅了很多资料，咨询过一些专业人士，其中有经验丰富的国外专家，一位专家在与我的通信中还提到他。他对问题颇有钻研，还办了一个网站与疑者共享资源。我说他是“久病成名医”了。他问我的一些问题，我觉得是许多人共同关心的，所以就重要问题给予回答和评说。下面的问题与“原答”，主要是他从其它网站收集的，评说是我做的。“祖答”是我答复问我的问题。亚瑟金等主编：欧洲与地中海盆地狂犬病的历史透视2004狂犬病是致命性传染病，古往今来世界上不知有多少人被它夺去了生命，而且令多少人对它产生恐惧，甚至因此丧命。在恐惧者中，我觉得绝大多数是不必要的过虑，这类人大致可以分为两种：一种人是由于知识缺乏或因媒体和有关人士的言论误导，以及有关事件的情境难以判断，因而产生疑虑。这类人好办，可以说“知识改变命运”，只要把道理搞清楚，顾虑就烟消云散了。另一种人是在前一种情况的基础上，加上某些性格上的弱点，症状较重，难以自拔。实际上这类人中，一端是正常人，另一端是神经症病人，其间有很多具有轻重不等的恐惧、焦虑、强迫观念、疑病和抑郁症状者。我的分类是主观的，很难在这两种人中间截然划一道界线。由于提问者多比较敏感，喜欢钻牛角尖，所以我的评说也较为繁琐。出于对疑病恐惧者的同情、理解和责任心，我“实话实说”，直言不讳，与某些人士的回答可能不同、相反或给予批评，决非有意冒犯。敬请见谅。1 .用狂犬病专家菲什拜因博士的话开头网友提出的关于狂犬病的问题成百上千，但是如果搞清楚了狂犬病传染的要点，或许就可以使许多人顾虑尽释。所以，我用著名的美国狂犬病专家菲什拜因博士的话开头，希望读者仔细琢磨。菲什拜因博士说：“在决定是否对一个可能暴露于狂犬病的人进行处理时，应当首先确定暴露是否发生了，然后评定那狂犬病动物的危险性。”“暴露”是从英文翻译过来的流行病学术语，意思是与病原物发生有效的接触。什么是狂犬病的暴露呢？菲什拜因博士说：“暴露是被动物（或人）的咬伤，动物或人的唾液或感染的组织污染了开放性伤口或粘膜，或者在实验室内以相似的方式接触了活的病毒。”这里所说的咬人的动物或人，当然是指患狂犬病的。他接着说，“虽然只要有足够量的病毒与身体的组织或粘膜发生接触都是暴露，未必一定是咬伤，但是，实际上所有的狂犬病人回忆起来，都说曾经被动物咬伤。由动物抓伤、擦伤，或者舔伤口或粘膜引起的狂犬病例，是极其罕见的。被狂犬病动物咬伤的发病率是580，而抓伤只有0.11，是咬伤危险性的1/50。”“除了死于未诊断出来的狂犬病供体的角膜移植造成6例感染以外，人与人之间的传染缺乏令人信服的证明。抚摸狂犬病动物或者接触其血液、尿或粪便并不构成暴露，无须采取预防措施。”恐惧狂犬病是世界性问题，所以，2007年6月27日美国疾病预防控制中心（CDC）发布的动物狂犬病防控纲要，2007上，对“狂犬病暴露”给与明确的界定：“狂犬病只是当（狂犬）病毒从唾液或其它潜在的传染性物质（如神经组织）进入咬伤的伤口、皮肤的开放性切割伤口或粘膜时才能传播。有关可能的暴露问题，请迅速向州或地方公共卫生部门寻求指导。”开放性切割伤口无疑包括抓伤。此外，考虑是否发生暴露，必须考虑当地的狂犬病流行病学状况。所以，我请大家记住，在中国狂犬病几乎都发生在农村乡镇，较大一些城市（不包括其所属郊县）多少年来几乎都没有报告过狂犬病。如果有人知道有什么城市发生过狂犬病，请告诉我，让我增长经验。2 . 外观健康的狗与狂犬病请问一下是不是每只狗都含有狂犬病毒啊？原答：并不是所有的狗都带有狂犬病毒，前面已经说过了，有地区报道外观健康犬带毒率为15%左右；流行疫区和非疫区也不相同，理论上讲，野生动物比家养动物带毒率高。人被病犬伤后，发病率约为15%30%。祖评：当然不是所有的狗都带有狂犬病毒。假如“外观健康犬带毒率”是十万分之一，（不用说真的15%了！）而又没有灵敏简便的筛检方法的话，那一定要禁止养狗。须知：狗感染狂犬病毒不是与生俱来的，而是被患狂犬病的动物咬伤（当然主要是狗），才会感染的。国际研究证明：即使在印度和非洲地方性疫区，“健康犬带毒”也很罕见，在流行病学上也没有意义，所以现在不用“健康带毒”一词。试想一下，我国城市的居民每年大约有数以百万计的人被狗咬伤，但那里几乎没有发生狂犬病的报告，说明那里的狗没有狂犬病。一次我与某市的防疫站长（现称疾病防控中心主任）交谈，他对如此高的健康犬带毒率深信不疑。我问他既然这个市有如此多的狗带毒，而每年的狗咬伤病人又成千上万，哪为什么四五十年没有发现狂犬病呢？他辩称，“这是由于我们的预防措施有效。”其实他搞错了，如果认为伤者真是暴露于狂犬病（即被狂犬病狗咬伤），首先必须彻底清洗伤口，在伤口周围注射高效价特异性免疫球蛋白（过去用“免疫血清”），再注射狂犬疫苗。单独用狂犬疫苗肯定是不够的，这样做也是错误的，不负责任的。有人可能说，免疫球蛋白或免疫血清的数量不足或者太贵，因此没有用。这决不是理由。实际上很多医务人员缺乏这种意识，试问你们去看猫狗抓咬时，有没有人提起过要用这些呢？有些处理动物咬伤的单位连伤口也不处理，或不会处理较严重的伤口，只是注射疫苗。狂犬病的狗在潜伏期末几天，其唾液可能排毒。不过狗在发病初期症状也是不明显，只有行为的变化，一般人误以为它是健康的。所以有些专业人士说：“健康的狗咬人也可以致人发生狂犬病。” 因此，对咬人的狗猫，尽管外观健康也需要隔离观察10天。 我刚才提问的关于健康狗与狂犬病的问题，为什么被删除了呢？原答：关于狗的问题建议你咨询兽医部门。祖评：国外对狗进行隔离观察，以及是否患狂犬病的诊断，均由兽医进行。我国的狂犬病几乎都发生在农村，那里的兽医业务一直是以猪牛羊等经济动物业务为主，对狗猫等陪伴动物或宠物很少涉及，而城市以狗猫对象为主的兽医诊所是近些年才发展起来的，但他们又很少见到或者从未见过狂犬病。同时，传染病的诊断离不开病原学的检查，基层兽医部门实验室设备不足，或者限于经济条件，一般养主也未见得接受比较费钱的复杂检查，因此兽医的诊断水平有限，对宠物疾病的认识能力有待提高。所以，国内的兽医研究或涉及狂犬病的不多，而有些老防疫站医生和流行病学工作者也有丰富的现场经验。3. 有关猫抓伤的问题 我的儿子今年7岁半，被猫轻轻抓伤后至少已经过了快3个月了，当时没做任何处理，请问还会得狂犬病吗？原答：狂犬病的潜伏期长短不一，多数在3个月以内，国内报告平均66.9日，只有410%病人潜伏期超过半年，长达10多年的只是极个别的案例，而且是在世界范围内。从狂犬病的潜伏期来说，不能排除发病的可能性。祖评：这个回答太轻率了。首先要问：那抓人的猫的状况怎么样？仍然是健康的吗？还是不久就死了？多久后死的？什么原因死的？是因为狂犬病吗？如果说是，谁诊断的？怎么诊断的？猫及其养主和饲养条件怎么样？家住城市还是农村？放开养还是关在家里养？如果养主在城市，当地多年没有狂犬病发生，猫关在家里，不外出，一直健康，那完全可以放心。即使是在农村，猫在抓人十天半个月后仍然健康如常，也可以解除狂犬病的顾虑，无需采取预防措施。对问者说的“被猫轻轻抓伤”，也要问：到底轻轻